恶寒是表证，恶热是里证，其言症状，亦言病机，此不可不知，恶寒需表解，只能用辛温向上、向外、趋表之药方，恶热需里除，只能用寒凉向下、向内、趋里之药方。表里识、阴阳（机能亢奋为阳，机能沉衰为阴）判，则六经易知。恶寒就是怕冷，作为表证识别的重要症状之一，其背后蕴含的内容是什么？也就是怎么理解恶寒，关系经方医学体系，至关重要，不能不解。表证是人体气血向上（头项强痛）、向外（脉浮），欲通过体表（恶寒、身痛）以发汗的机转解除疾病，而限于自身良能（自身的抗病力），不能解除疾病而出现诸多症状的病理状态，故需要用药协助人体发汗，从体表解除疾病。由于虚实的不同，在体表可见的症状为或汗出、或无汗，故治疗方药也有以桂枝汤为代表的治疗汗出类方和以麻黄汤为代表的治疗无汗类方，但两者均为温性发汗之法，其主要症状均是怕冷、怕风即恶寒。由此认识恶寒，则是机体欲借发汗的机转自体表解除疾病而不能的病理状态。如此则恶寒不仅是自觉症状，更是病机学内容，值得深入学习。有了以上认识后，再读《皇汉医学》发现里面有关恶寒的认识，和我的理解有相同之处，录于下，以便研学。
《皇汉医学》在解太阳病提纲时说：“恶寒者，将欲发热，而不能发热之征也”（马培锋注：仍将恶寒解释为外感发热性疾病之一症，如此则局限仲景之六经矣，外感发热性疾病固然可以有恶寒，但恶寒患者不一定都是外感病），在解阳明病外证时说：“凡恶寒者（阴证之恶寒作例外）（马培锋注：之所以有此注，因为汤本求真认为三阴是里证，其对六经的认识为：“太阳者，谓此机能亢进发于体表；少阳者，发于胸腹间；阳明者，发于腹内也。三阴者，皆此机能衰减现于腹内之名称也。太阴为其最轻微者，厥阴为最严重者，而少阴则介乎二者之间也”），因病毒有欲由汗腺排泄之可能。表位，即汗腺所在地，故太阳病必恶寒或恶寒发热。其位置距此稍远，存于表里间之少阳病，本来以和解为要，虽不必汗解，但往往有可汗解之机，故往来寒热。阳明病之位置，远离汗腺，反接近于肛门，因而不大可能汗解（阳明病，亦有桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤等证，不无由汗解者，但此所谓太阳阳明或少阳阳明之合病，故为例外），不得不由泻下而解，故恶热而不恶寒也。”读此文，其言“凡恶寒者，因病毒有欲由汗腺排泄之可能”，我演其义，则“凡恶热者，因病毒有欲由消化道以肛门为主排泄之可能”，由汗腺排泄之时，气血向上、向外，表现为在外的“恶寒”表证，由肛门排泄时，则气血内敛向下、向内，表现为在内的“胃家实”里证，由于里热的蒸腾，故而在外表现出“恶热、汗出”，此又不可不知。
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马培锋
副主任中医师 副教授
中国农工民主党员
胡希恕经方医学沧州传承基地负责人
中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员
中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员
中华中医药学会神志病分会第四届委员会委员
世界中医药学会联合会心身医学专业委员会第二届理事会理事
河北省中医药学会内科专业委员会常务委员
沧州张仲景医学研究会会长
沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员。
2004年毕业于北京中医药大学中医学专业
冯世纶经方传承班21期学员
王宁元伤寒派腹诊学员
黄煌国际经方学院第四、第五期学员
