产科危重症：双胎输血综合征，诊治难点和要点是什么？

作者：黄帅、漆洪波

所在单位：重庆医科大学附属第一医院产科

双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS）是单绒双胎特有并发症，孕期发生率可达到10-15%，主要原因是胎盘血管交通支引起的血流动力学异常，一旦发生，围产儿预后不佳，对于TTTS I期病人，治疗方式仍有争议。对于TTTS II-IV期病人，仍然首选胎儿镜手术治疗。通过胎儿镜手术，两胎儿存活率可以提高到70%以上，至少一胎存活则可达90%。

TTTS 简述

TTTS是单绒双胎特有并发症，可能是因为A-A交通支的保护作用，单绒双羊发生率比单绒单羊双胎发生率高，在单绒单羊中发生率为6%左右。血管交通支包括了A-V、A-A、V-V，主要还是因为A-V所致。

TTTS诊断和分期

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TTTS的诊断

TTTS诊断主要还是依靠影像学诊断，其中主要为超声诊断。首先，应该满足为单绒双胎妊娠，其次为羊水量差异，受血儿表现为羊水过多，供血儿表现为羊水过少。对于羊水过多的诊断，20周前为最大羊水深度＞80mm，20周后是最大羊水深度＞100mm。近年来，有学者提出了16-18周时当受血儿最大羊水深度＞60mm时，应该考虑诊断为TTTS，但是目前仍然存在争议。

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TTTS的分期

TTTS的分期还是依据1999年Quintero提出的TTTS分期，但是该分期仍然存在一定的争议，如TTTS II期受血胎儿存在着心血管系统损伤，TTTS也不是按照Quintero分期逐级进展，因此，费城儿童医院也提出了CHOP评分系统，但是该评分系统也有一定的局限性。

TTTS的治疗

TTTS围产期死亡率高，针对于II-IV TTTS患者而言，胎儿镜仍然是最佳选择，治疗效果（包括胎儿存活以及神经系统后遗症）优于其他治疗方法。TTTS I期患者的治疗方法仍有争议，可以行持续羊水减量或行胎儿镜手术，还需要更多的数据来验证相关有效性。3.1   TTTS的胎儿镜手术方式包括选择性血管交通支激光凝固术、选择性血管交通支激光凝固术以及solomon手术。后者在保留胎儿存活、TTTS复发、术后发生TRAP等优于其他术式，但是胎盘早剥的风险增加。3.2   胎儿镜术后结局胎儿镜术后结局和很多因素有关，TTTS不同分期、操作者的熟练程度影响都将影响术后效果，前壁胎盘存在更多的漏凝，但是术后的双胎存活可以达到50%以上，单胎存活达到90%。另外，即使完美的手术，仍然存在着神经系统损伤以及心血管系统损伤的风险，神经系统损伤发生率为2-10%，心脏损伤达到9.7%，如何有效降低上述损伤仍然是以后研究的重点。

未来展望

胎儿镜手术属于有创性操作，存在诸如胎膜早破、流产、感染等风险，并发症的有效评估是胎儿镜手术成功的关键。有研究提示穿刺点位于子宫下段时，会增加3周内胎膜早破的风险。同时，对于前壁胎盘的TTTS，如何有效选择穿刺点是手术成功的关键。对于16-26周的TTTS而言，胎儿镜手术仍然是治疗的金标准，但是早于16周以及晚于26周仍然是可行的，TTTSI期患者的治疗选择应该进行个体化考虑，为了获取更好的手术效果，术者应该保持每年20例以上的手术操作。