金匮要略——越婢汤

【原文】风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

【诠释】风水者，因风而致水肿，风为阳邪，易上犯而着肺，通调失职，水气泛溢肌肤而一身悉肿。脉浮者，病在表，趋里化热则口渴；恶风者，风伤卫表，腠理松则自汗出；热随汗泄则外无大热，但内里郁热仍存，诸如身热烦渴，微咳，眼睑浮肿，舌质红，苔黄.脉浮洪而大，都是必备之症，故治宜越婢汤，发越水气，利尿消肿。

【治法】发越水气，清热利尿。

【方药组成】麻黄6两，石膏半斤，生姜3两，大枣15枚，甘草2两。

【服法与禁忌】上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，恶风加附子--枚(炮)，风水加术四两。

【经方方论】方中麻黄配生姜，发汗散风，宣泄水湿；佐石膏，制麻黄大汗，又清宣肺胃郁热；肺为水之上源，上肿多风，风邪袭肺，那么，宣泄肺气，通利水道，可达尿多肿消；甘草大枣，补中和里，又防石膏过寒而败伤脾胃；若水湿过盛，困脾而难以制水，当加白术，健脾利水；肢冷恶风加附子，固护表阳，以御风邪。

【方解】本方君以麻黄宣散水湿；臣以石膏发越水气，清解郁热；佐以生姜、甘草、大枣调和营卫，补益中气，使邪去而正不伤。恶风者加附子，以汗多伤阳，附子有温经化气，复阳止汗之力；水湿过剩，再加白术健脾除湿，表里同治，以增加消退水肿的作用。

【方论】麻黄之发阳气十倍防己。乃反减黄芪之实表，增石膏之辛寒，何耶?脉浮不渴句或作脉浮而渴，渴者热之内炽，汗为热逼，与表虚出汗不同，故得以石膏清热，麻黄散肿，而无事兼固其表耶。(《金匮要略心典》)。

吴鞠通医案：范某，18岁。风水肿胀。生石膏四两，麻黄(去节)六钱，生姜三钱，桂枝三钱，杏仁泥五钱，炙甘草三钱，大枣(去核)二枚。煮成三杯，分三次服。一帖而汗解，头面肿消；次日与实脾利水，五日痊愈。戒其避风，伊不听，后八日，腹肿如故，仍与前法而愈。后受戒规，故不再发。[吴瑭.吴鞠通医案.北京：人民卫生出版社，1960：124.]

【临床应用与医案】

1.肾炎水肿胡希恕医案：佟某，男，63岁，初诊日期1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院，治疗3个月效果不佳，尿蛋白波动在(+)~(+++)，无奈要求服中药治疗。近症：四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，复大脐平，纳差，小便量少，汗出不恶寒，舌苔白腻，脉沉细。此属水饮内停，外邪郁表，郁久化热，与越婢汤方：麻黄12g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g，生石膏45g。

上药服2剂，小便即增多，喜进饮食，继服20余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白(-)，病愈出院。[冯世纶，等.经方传真(修订版).北京：中国中医药出版社，2008第2版：93]。

2.急性支气管炎刘某，女，35岁，教师。发热，咳嗽，咳黄痰，胸闷气急4天，体温最高达39℃，舌苔黄腻，脉数有力。查体：两肺散在哮鸣音。胸透：两肺纹理增重。辨证：风热壅盛，肺气上逆。治宜宣肺平喘，止咳

化痰。

麻黄15g，百膏15g，甘草6g，前胡12g，桔梗12g，黄芩12g，杏仁9g，桑白皮5g，鱼腥草30g。

共服10剂，诸症悉平。[李跃进.越婢汤治验2则.河北中医，1998，20(4)：5]。

3.肝硬化(臌胀)李某，男，48岁，1999年10月6日初诊。主诉：腹胀、尿少、下肢浮肿间作2年，加重1月。患者2年前因劳累后出现腹胀，神疲乏力，尿黄少。某医院诊断为：肝炎后肝硬化。住院后经输注白蛋白，口服氢氯噻嗪、安体舒通等治疗，腹水消失，症状减轻出院。1月后上症复作，转求中医治疗。曾服小柴胡汤、胃苓汤、枳术散等，同时间断抽取腹水，输注白蛋白，口服利尿药，症状反复发作。1月前因饮食不节，情志不舒，症状加剧，经多方求治无效来诊。诊见：腹胀如鼓，青筋显露，双下肢可凹性水肿，尿少色黄，大便燥结，形寒肢冷，舌紫暗，苔厚腻水滑，脉沉细涩。慢性病容，心肺未见异常，肝未触及，肝区叩击痛，腹壁静脉曲张，脾大至脐，质软无结节，移动性浊音存在，腹围110cm，双膝关节以下高度可凹性水肿。B超检查示：肝脏大小正常，表面粗糙，肝实质回声增强增粗，门静脉内径1.4cm，脾大，大量腹水。肝功能检查：谷丙转氨酶120U，白蛋白26g/L， 总蛋白56g/L。乙肝两对半：HBsAg(+) ， H Be Ab(+) ， HB cAb(+)。肾功能、电解质、血尿便常规、心电图、X线胸片均正常。胃镜检查示：食道静脉曲张(中度)。西医诊断：肝炎后肝硬化。中医诊断：臌胀，证属肝郁脾虚，肾阳衰微，水湿内聚。治以温肾健脾，疏肝活血，利水消肿。处方：麻黄、生姜、附子各15g，石膏、炙甘草、白芥子、牵牛子、柴胡、赤芍、鳖甲、槟榔各10g，白术、泽兰、桃仁、大腹皮各30g，车前子20g，大枣6枚。

每天1剂，水煎服。服3剂后大便通泻4次，小便畅利，微汗出。服7剂后腹胀明显减轻，下肢水肿消退，腹围缩小至98cm。坚持服药1月余，腹水消失，下肢水肿亦消退，腹围缩至80cm。B超复查腹水消失。建议患者行食道静脉硬化或套扎治疗，因患者自身原因未予治疗。以上方改汤为散，每服6g，每天3次，随访2年未发。后患者于2003年秋收劳累，进食坚硬食物导致上消化道大出血，未及抢救而死亡。[曹生有.越婢汤加味治疗肝硬化.新中医，2009，41(11)：129-131]。

4.甲状腺功能减退症(水肿)阮某，女，52岁，2002年3月5日初诊。主诉：疲乏、畏寒、无汗、周身渐进性水肿近1年。患者1年前因情志不调而出现神疲乏力、纳差、少言懒动，在当地卫生院曾以感冒经治疗1月余无效， 且全身发紧， 水肿后经检查甲状腺功能：血清促甲状腺素(TSH)。

36U/L；T447nmol/L；T 30.8nmol/L。诊为甲状腺功能减退症。曾以甲状腺素

片，中药金匮肾气汤、羌活胜湿汤、阳和汤加减等治疗半年余，症状无明显改善而来诊。诊见：周身呈非可凹性水肿，畏寒无汗，手足不温，乏力懒言、便秘、纳差、皮肤干燥粗糙，舌淡青胖，边有齿痕，脉沉迟。心电图、血尿便常规均正常，B超检查示：肝、胆、脾、双肾、输尿管均无异常。西医诊断：甲状腺功能减退症；黏液性水肿。中医诊断：水肿，证属脾肾阳虚，水湿内停。治以温肾健脾，逐水利湿。

处方：麻黄、石膏各20g，生姜、附子、桂枝各15g，白术、泽兰、桃仁各30g，车前子18g，白芥子10g，细辛9g，通草6g，大枣12枚。

每天1剂，水煎服。西药维持服甲状腺素片。服7剂后，周身汗出，大便通畅，小便清利，畏寒水肿有所减轻。连服60余剂，诸症消失，仍维持服甲状腺素片。复查：TSH9U/L， T4123nmol/L， T 31.8nmol/L。随访3年无复发。[曹生有.越婢汤治疗特发性水肿81例.新中医，2005，37(4)：76-77]。

【临证提要】越婢汤加减以宣肺利水，对急性肾炎有较好疗效。临床可加连翘、益母草、生姜皮、茯苓加强清热利水消肿之功。若扁桃体肿大疼痛者可加射干、土牛膝；咳嗽可加杏仁、前胡；小便少者加车前子、牛膝。