路，在脚下

——记诚信医院外三科成功开展腹腔镜联合胆道镜、钬激光，胆总管切开取石“T”型管引流术

“其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路。”——鲁迅

最近，我们外三科微创团队，新开展了经腹腔镜联合胆道镜、钬激光，胆总管切开取石“T”型管引流术，取得圆满成功。而且接连做了两例，第一例已康复出院，第二列今天术后第七天，术后恢复顺利。

腹腔镜胆囊切除术是微创外科的里程碑，让常规的开腹手术的大切口变成了3到4个只有0.5cm至1cm的小切口，开创了手术模式的新篇章。

然而，对于胆总管结石，由于结石位于长长的管道内，大小不一，数量不等，位置深在，术后还需置入“T”型管，对镜下缝合也是不小的考验，单纯在腔镜下完成手术还是有不小难度的。

胆道镜的配合以及钬激光的应用使这一术式变成可能。

在我们向医院递交购买胆道镜的申请大约半年以后，胆道镜终于到位。

万事开头难。第一步的迈出总是艰辛的，既要有敢于啃硬骨头的决心，还要有必胜的信心。我们就是抱着这种心态准备开展这个术式的，接下来开始选择合适的病例。

第一例是60多岁的男性病人，因无名原因的寒战高烧一周，收住内科，B超报告胆囊结石，胆总管扩张1.2cm，但未发现结石。请外三科会诊。

当时是我去会诊的，寒战高烧并胆总管扩张，还考虑结石引起的胆道梗阻并胆系感染，建议转外科，转我科后经肝胆CT检查证实为胆总管下端结石。

结石为单发，可以考虑在腔镜下完成，把手术的各个细节进行分析、论证，做到心中有数，有的放矢。进行术前准备并与家属充分沟通，包括中转开腹的可能。

手术先常规切除胆囊，显露胆总管上段，经留置针针头穿刺流出胆汁后剪开胆总管约1.5cm，吸出胆汁，置入胆道镜，先观察上端，见一级胆管、二级胆管开口清晰，粘膜红润光滑，在胆道镜数倍的放大之下，胆管粘膜下小的血管纹路都清晰可见，未发现结石。

这东西就是管事，以前判断上边的胆管内有无结石，完全靠取石钳盲目钳夹，再配合生理盐水冲洗，有时难免还有结石残留。

然后用胆道镜探查胆总管下段，激动人心的时刻到来了，目标出现了：一块圆形的褐色结石，静静地呆在那儿，将胆总管管腔堵住。

胆道镜锁定目标后，放入取石网篮，经结石的一旁到其远端，然而，由于胆总管管腔细，末端的网篮不能打开，反复好几次均未成功。这与方法无关，与耐心也无关。

此时此刻，我恨不得用取石钳伸进去一把将它捞出来，那种有力使不上的心情，仿佛足球场上，面对好不容易获得的点球，教练亲自上场去罚球一样。

心急喝不了热糊涂，无奈，只好使出最后一招，把泌尿科碎石用上的钬激光搬来，可望把结石打碎后，用水冲出。

这一招还这管用，激光导丝的末端接触到结石，接通电源，奇迹发生了，瞬间，结石表面火花四溅，结石被粉碎成小块，随持续注入的水流被冲出胆总管的切口以外。以柔克刚，真是一物降一物。

碎石被冲洗干净，通过胆道镜，能清晰地看到胆总管的末端。

接下来置入“T”型管，一次成功。

胆总管的镜下缝合又是一关。别小看这简单的缝合，不管在体外你操作的是如何得心应手，游刃有余，在腹腔镜下，通过长长的器械完成，是极其困难的，要远比右手使惯了筷子的人突然换成左手费劲得多。

还好，经过30分钟的努力，完成了三针的缝合与打结，注水后无渗漏，这当儿，我们上台的三人激动地就差击掌庆祝了。

这台手术历时4小时10分钟。

术后病人恢复顺利，一切都在预料之中，术后第11天“T”型管夹闭无不适，康复出院。

第二例是一周前手术的，一位79岁的女性病人，胆总管上端结石，共两枚，胆总管直径1.2cm。

病人的结石因位于胆总管上端，胆总管切开后，就在切口处，没费吹灰之力，用分离钳夹了出来，“T”型管置入以及胆总管的缝合也很顺畅，整台手术用时两个半小时，与常规开腹用时大体相当。

该病人今天术后第七天，恢复顺利。

整台手术，仿佛是一道丰盛的饕餮大餐，又似陈年老酒，品尝起来，回味悠长。我们好像拿下了一个经典的战役，那种快感，无以言表。

我向往神秘浩渺的太空，我们的长征系列运载火箭已成功完成一次次载人飞行；我向往深邃浩瀚的大海，在这生命的发源地，我们的“蛟龙”号已打破禁区，深潜到近千米的海底。

人类，在一次次打破极限，完成空前绝后的创举，这是一代又一代人坚持不懈的结果。

作为一个手术科室，我们外三科微创团队也在微创这个领域不懈地努力着，朝着既定的目标，一步一个脚印地奋勇向前。

2017年7月12日 21:38:09

本文图片由我科卜祥惠主任提供，在此表示感谢！