干货 | 一文详解半月板缝合技术的要点与技巧
主编：陈世益，冯华
本章作者：米琨，张华 自1885年Annandale首次进行半月板损伤缝合修复术以来，经历了从开放至镜下、从单一方法至多种方法、从一片质疑到逐步认可的漫长过程。如今，关节镜下半月板缝合修复技术已经非常成熟并普及。 经典的半月板缝合适应证只有红—红区的纵形撕裂，随着设备的改进、技术的提高，适应证也在扩展，目前常见的可修复的半月板撕裂包括半月板桶柄状撕裂（或纵形撕裂）、内侧半月板后角Ramp区损伤、半月板后根损伤、部分放射状撕裂、外侧半月板囊肿、盘状半月板成形后残留的撕裂等，可修复的半月板损伤往往合并ACL损伤。但缝合时还需要考虑患者的年龄、病程、下肢力线、合并损伤等诸多因素，缝合的最终目的是半月板损伤得到愈合，不能为了缝合而缝合。常用的缝合方法有以下3种。 由外而内缝合 1983年，由Henning首先报道。缝合时缝线通过穿刺针从膝关节外侧穿过皮肤、关节囊和半月板的外缘，再穿过撕裂的半月板内侧移位部分进入关节，然后通过第2针送入的线环或引线将缝线引出关节外，用缝线自身的两端在关节囊表面打结，完成一组缝合。重复此缝合步骤修复撕裂的半月板（图1）。该方法的优点是简便，采用普通注射针头或腰椎穿刺针即可，也可以采用专门的缝合套件。但是需要辅助切口，缝合比较费时，不能控制关节内半月板的出针口，缝合不够整齐。适用于半月板的前角和体部的损伤，对半月板后角损伤不适用。 图1 半月板撕裂由外而内缝合 由内而外缝合 1985年，由Warren首先报道。该技术是半月板缝合的基本技术，由缝合长针及套管来完成。缝合长针有两种，即两缝合针之间连接有不可吸收线的一次性缝合针和尾端有孔由术者自行穿线可反复使用的缝合针。缝合时关节镜直视下经前入口插入套管，套管置入定位在距半月板边缘3～4mm处，经套管插入缝合长针，于断端纵向垂直缝合半月板并穿至关节囊外，将缝线引出；第2针距第1针稍偏向外侧进针，使两针形成一组水平或垂直褥式缝合，然后将线结打在关节囊外（图2）。该方法正好与由外而内缝合方法相反，从关节内向关节外穿针引线，也在关节外打结固定，它可以控制关节内半月板的进针部位，缝合更加整齐可靠。但手术中缝合长针从关节内穿出到关节外时，有可能损伤隐神经、腓总神经和腘动脉，因此需要添加后内侧或后外侧辅助切口，放置牵引器加以保护。适用于半月板前角、体部及后角的撕裂。 图2 半月板撕裂由内而外缝合 A.外侧半月板由内而外缝合；B.内侧半月板由内而外缝合 全关节内缝合 1991年，由Morgan首先报道。全关节内缝合技术有缝合器技术、缝合钩技术、缝合钳技术、缝合锚技术和经股道技术等方法，由于不需辅助切口、操作简单、创伤小、手术时间短等优点，适用于半月板后角、体部损伤，也适用于前角损等损伤，但需要专门的手术器械。 缝合器技术：是最常用的全关节内缝合技术，由于操作简单、快捷深受广大医生欢迎。目前快速锁定合器（rapid-loc）、快速固定缝合器（fast-fix）等比较常用，特别适用于半月板后角等损伤。该技术有移植物破裂、软骨损伤、容易损伤后方血管等缺点，而且费用昂贵（图3）。 图3 缝合器全关节内半月板缝合技术 A.缝合器经裂口穿出至半月板后缘后将第1个固定结推出；B.同样的方法推出第2个结；C.抽出缝合器；D.用推结器将结拉紧、剪线，完成缝合 缝合钩技术：是常用的半月板全关节内缝合方法之一，由于涉及半月板显露、钩头选择、缝合、推过线、理线、打结、剪线等一系列操作，对手术医生的要求较高，学习曲线稍长。但使用广泛，价格低廉，熟练后操作方便、快捷，可用于内侧半月板后角的Ramp区损伤、外侧半月板后根损伤、外侧半月板肌腱区的撕裂，半月板前角纵形撕裂和半月板放射状撕裂等（图4）。 图4 缝合钩全关节内半月板缝合技术 A.首先用左转45°缝合钩穿刺撕裂的外侧，过线；B.更换右转45°缝合钩缝合撕裂的内侧；C.使用过线技术，用第2根缝线牵引第1根缝线，使之跨越撕裂的两侧；D.关节镜直视下打结、剪线，完成缝合。用同样方法缝合第2针 缝合钳技术：来源于肩关节镜技术，很多医生感到肩袖的缝合钳使用方便、快捷便将其挪用于半月板损伤的缝合（图5）。如今市场上已经有了更为精细的、专门的半月板缝合钳。由于缝合钳技术简化了操作，大大缩短了手术时间，特别适用于较难缝合的半月板后根、胭肌腱区等部位的损伤，常配合经骨道缝合技术使用。 图5 缝合钳全关节内半月板缝合技术 缝合锚技术：由Engelsohn等在2007年首先报道。利用缝合锚钉修补方法治疗内侧半月板后根部损伤，通过增加后内侧入路，在内侧半月板后根部足印区打入锚钉，再利用缝合钩或者合钳穿刺过线打结，完成缝合固定（图6）。缝合锚技术是一个很好的方法，但不管是内侧还是外侧半月板后根的损伤，缝合锚技术都存在无合适入路、置入困难、拧入锚钉无法垂直骨面等诸多问题，除非锚钉的制作发生革命性的改变或者有了更好的手术入路选择，否则其很难成为一个简单、便捷并广泛使用的方法。 图6 缝合锚全关节内半月板缝合技术 经骨道技术：是全关节内缝合方法中比较特殊的一种技术，最先用于半月板根部损伤的修复（图7）。2006年，Raustol等首先报道了经骨道缝合的方法来修复内侧半月板后根损伤，对半月板根部损伤的治疗有了革命性的改变。同年，Petersen和Zantop也报道了经骨道缝合方法修复外侧半月板后根。由于外侧半月板后根损伤的发病率更高、需要修复的机会更多、修复相对内侧而言更容易，所以相关文献报道多。手术时需要将半月板后根止点处的软骨刮除，用ACL胫骨瞄准器或者专门的瞄准器瞄准钻隧道，还需利用缝合钩、缝合钳等穿刺、过线，然后将缝线经骨道拉至胫骨结节内侧打结固定。目前该技术还被用于半月板体部放射状撕裂、半月板脱位、半月板移植等手术，均取得了较好的临床疗效。 图7 胫骨道全关节内半月板缝合技术 A.关节镜下清理残端，刮除后根附着部软骨；B.利用瞄准器钻1~2个骨隧道；C.利用缝合钩或缝合钳穿刺过线，并换成2号聚酯不可吸收缝线，缝线经骨道拉至胫骨结节内侧，打结固定 以上内容来源于《现代骨科运动医学》 点击下图查看书籍简介 主编：陈世益，冯华 ISBN：978-7-309-14936-4/R.1801 出版社：复旦大学出版社 声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
获第16届上海图书奖一等奖