刘献琳基于叶天士“清上实下”治法理论运用乌菟汤治疗不寐经验探析

第 1633 期

作者 / 1姚鹏宇2吕翠霞3陶汉华1辽宁中医药大学2山东中医药大学金匮教研室3山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊

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刘献琳(1928—2000年)系山东中医药大学教授、建校“九老”之一，曾主持编著多部中医教材。1993年获国务院政府特殊津贴，1999年入选《山东省有重要贡献专家名录》。刘教授既是有名的中医内科学专家，也是温病学专家、仲景学说研究专家，强调中医不离临床，毕生坚持临床实践，力斥门户之见，崇尚经方，不薄时方，提倡中西结合，衷中参西。刘教授讲课常引用叶天士医案，对叶案推崇有加，喜用叶氏理法方药经验，是山东地区“叶派”代表医家。刘教授曾执讲《中医内科学》，常以叶案为例诠理明法，讲授内容。李心机教授在《沂源山区从医记》一书记载“先生讲课常常引用叶天士医案，对叶案推崇有加”。叶天士在充分继承朱丹溪、张元素等金元医家学术经验的基础上，针对中风、眩晕、头痛、痰饮、虚劳等疾病“上实下虚”的病机特点，参考地黄饮子、虎潜丸、还少丹等大复方的制方原则，总结归纳出“清上实下”的治法理论，其内容丰富，体系严谨，颇具特色。刘教授素好叶学，研究叶氏学术思想，受叶天士影响颇深。乌菟汤一方系刘教授根据自身所学、临证而拟定的方剂，用于治疗不寐等病属上实下虚证者。现将叶天士“清上实下”治法理论与刘教授乌菟汤相联系，阐明理论，论述方药，以案为例，予以分析。

1 治法理论

“清上实下”治法是清上与实下2种治法的结合，主要针对“上实下虚”病机特点的疾病。上者，上焦之谓，指头面、胸膈等处；下者，下焦之称，多指肝、肾二脏。上实下虚主要包括阴虚火动(风动)、气虚不纳和阳虚水泛3类。明晰病机才能确立合理治法，刘教授强调辨证识机立法组方。刘教授喜读叶案，善于从案中领会医道法门，提出“上实下虚”的病机特点，确立了滋下清上的治法应用，即“清上实下”治法。“上实下虚”者其本皆在肝肾二脏，故法当清上实下，以不变之法立百变之方应千变之病。实，与虚相对，《素问·调经论》言“有者为实，故凡中质充满皆曰实”，《尔雅》言“实，满也，塞也”，《墨子》“实，荣也”，实乃充实、滋养、填补、补益之意，即根据下焦阴阳气血精亏损的不同，而各补其虚的治法内容，具体包括填精、养血、滋阴、补阳、益气等。清，清除之意，针对邪气外感六淫、七情内伤、痰饮瘀毒的不同，确立疏风、散寒、清热、祛痰、化饮、攻瘀等治法，务以通利经络血脉，恢复脏腑气机为要，而非攻逐摧残之法。具体的“清上实下”治法又根据具体病症而有所差异。

1.1 肝肾亏虚，龙相不宁：肝主藏血，肾主藏精，精血者，人身有形之本，乙癸同源，精血互为化生。肝中寄相火，肾中有龙火(命门火)，二火皆为少火。《内经》言“少火生气”，至阴之脏，必以一点温煦以化之，肝肾二脏不可无火。叶天士言“龙相宁则水源生”，反之亦然。肝肾不足，精血亏损，阴不制阳，则少火变为虚火，龙相变动，肝为贼脏，为患最多。肝火、肝风、肝阳三者异名同类，叶天士有论“内风乃身重阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。肝肾亏虚，阳化内风，龙相不宁，而见上实下虚，此为其一。肝肾亏虚，相火妄动，即阴虚火动(风动)者，以厚味质浓之品，填补肝肾，阴液得养则风熄火静。根据“肝为刚脏，肾脏恶燥”的生理特点，遵“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁则水源生”“肝为刚脏，参入白芍、乌梅，以柔之也”之旨，提出“滋液熄风，温柔药涵养肝肾”。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）此法用药以“镇阳填阴，味浓质静之药”为主，填补肝肾，肝肾得实，则风熄火伏，故云“上实下虚，以致耳聋鸣响，治下之法，壮水源以熄内风为主”。叶氏门人邵新甫谓“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源……过升者宜柔宜降，缓其旋扰为先，自竭者全属乎虚，当培其子母之脏”，柔以培补实其下，降以镇熄清其上。

1.2 肾气亏虚，冲逆于上：《难经·四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”肺肾二者为俯仰之脏，子母之相属。《仁斋直指方论·咳嗽方论》曰：“肺出气也，肾纳气也。肺为气之主，肾为气之藏。凡咳嗽暴重，引动百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元也。”《临证指南医案》有言：“壮年下元久虚，收纳气泄。”肾主摄纳收藏，肾气亏虚，摄纳失司，则其气上冲，逆于枢机，发为咳喘、呕逆诸症，其本为下虚，标见上实，此为其二。肾体阴而用阳，居于阴位，《格致余论》载“主闭藏者，肾也”，肾有收摄藏纳之司，故叶天士谓“肾主摄纳之柄”。肾主收摄的特点决定了人体一切潜藏、摄纳、封藏、下降的生理活动皆与肾有关。肾主纳气，肺主呼气，气根于肾而归于肺，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。肾纳无权，冲气上逆作咳。“五脏之伤，穷必及肾”。《临证指南医案》载“夫外感之喘治肺，内伤之喘治肾，以肾主纳气耳”“冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金”。填补肝肾以培下治本，清养肺胃以理上治标，上下兼调，标本同治。肝肾二脏皆体阴用阳，收摄之用，必赖阴体之充，阳气之丰，阴复阳动，气得充沛，收纳于下，奔豚、逆气、咳喘皆可平息。

1.3 阳虚不温，水饮上泛：《素问·阴阳应象大论》言“阳化气，阴成形”，万物负阴而抱阳，其形皆阴，唯得一点真阳，以化气而富生机，故曰“阳为一身之主宰，得之则明，失之则不彰”。肾阳为五脏六腑真阳之本，命门火为一身司要，阳虚则水泛，水液代谢不利。《临证指南医案》载“饮泛上逆，皆系下元虚损”“肾虚不纳气，五液变痰上泛”等，皆因阳虚不能化气所致。且叶天士有云“自古治肾阳自下涵蒸，脾阳始得运变”。真阳一亏，五脏阳气衰惫，故下焦阳虚，则痰饮上泛而见上实下虚，此为其三。而内虚邪中，“最虚之处，便是容邪之地”，其体虚邪气易于侵袭，易见内外合邪为病。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）阳虚水泛，津液不归正化，则生痰饮水邪，法当温养下元，宣化水饮。叶天士从苓桂术甘汤、肾气丸的方证处着眼，提出“仲景有要言不烦，曰：饮邪必用温药和之。更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理”，明确提出“外饮治脾，内饮治肾”的学说。吴鞠通师法于叶天士，在《医医病书·用古方必求立方之故论》中言“肾气丸所治之饮，内饮治肾也。按肾虚水泛为痰，但嗽不咳，肾气丸主之。”承奥义以发挥“外饮治脾，内饮治肾”。“阳气者，若天与日”，阳气得复，则脏腑功能调达，水饮得以温化。

2 方剂解析

3 典型病例

4 小 结

“清上实下”治法理论是叶天士根据多种疾病“上实下虚”的病机特点，结合前人立法组方经验而提出的治法理论，其具体应用散见于叶案之中。依“上实下虚”病机的特点，多将其分为阴虚火动(风动)、气虚不纳和阳虚水泛3类，而“清上实下”法又据这病机分类的不同有所差异。刘教授熟谙叶学，精研叶案，方能窥其理法用于临证。乌菟汤一方系刘教授经验方，其中也能反映出刘教授对于叶天士复方组方思路的体悟。刘教授以“清上实下”治法理论为指导思想，设立乌菟汤一方治疗“上实下虚”型不寐，其思路清晰，组方严谨，发叶学之奥，明岐轩之法。不寐病机复杂，证型多样，辨明证型属“上实下虚”者，则可应用乌菟汤化裁治疗，临床效果显著。

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