【娄绍昆】漫谈经方的加减
【娄绍昆】漫谈经方的加减
在疾病发展过程中，某一个阶段显现的方证是否典型、何去何从，全由临床现场的脉症所决定。借用徐灵胎《医学源流论·执法治病论》中的观点：“总之欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方前所陈列之症皆合，更检方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用，否则必须加减。无可加减，则另择一方。”
笔者通过《伤寒论》中方证与方证之间的内在联系去追溯在药证方证的形成过程中，不断衍生孽叶、繁衍生枝的事实，并以此历史事实来说明处方用药，皆须临事制宜的必要性。
1.黄芩汤证随证加减与衍生
以黄芩汤证中的药证组合随症加减及其衍生为例，日本汉方家远田裕正指出，黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤临床并不常用，然而在考察汤方的形成过程上却有极其重要的地位。特别是黄芩加半夏生姜汤，因为此方方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用，故其为衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。
《类聚方广义》云：黄芩汤证——下利，腹拘急而痛，心下痞者。下利，大枣、黄芩；腹拘急痛，芍药、甘草；心下痞，黄芩。黄芩加半夏生姜汤证——黄芩汤证而呕逆者。黄芩汤证，黄芩、芍药、甘草、大枣；呕逆，半夏、生姜。
当临床出现下利、腹拘急而痛、心下痞时，使用黄芩汤原方不做增减变化。如出现下利、腹拘急而痛、心下痞的同时，还有呕逆一症，便于黄芩汤加半夏、生姜。此即《伤寒论》对药物加减化载的描述。
邹润安于《本经疏证》指出，仲景用黄芩有三耦焉：与柴胡为耦，与芍药为耦，与黄连为耦。此与远田裕正《伤寒论再发掘》中说的黄芩汤的衍生现象同出一辙。远田裕正认为黄芩汤方群可通过药味的变化加减衍生出三个不同的方群：如黄芩芍药甘草基类，包括黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤；柴胡黄芩基类，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；黄连黄芩基类，包括生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤。
临床当黄芩加半夏生姜汤证无腹拘急而痛，而增加胸胁苦满、往来寒热、食欲不良之症时，黄芩汤便衍化为小柴胡汤类方；当黄芩加半夏生姜汤证增加心下痞硬、腹部肠鸣之症时，黄芩汤便衍化为半夏泻心汤类方。
小柴胡汤证有胸胁苦满，因此加柴胡；有食欲不振，因此加人参；又因无腹肌挛急，所以去芍药。两个方证均有呕吐下利症状，但是加减变化后的小柴胡汤证中下利处于兼症。
2.大柴胡汤与小柴胡汤的方证药证比较
大柴胡汤因比小柴胡汤证呕吐更强烈，故生姜从三两增至五两；腹部胀满疼痛显著而食欲尚可，因此用枳实代替甘草，用芍药代替人参。大柴胡汤证在小柴胡汤证的基础上增强了行气去满、解痉止痛的作用。
柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤证在临床运用时，不呕，去半夏、生姜；无默默不得饮食，故去人参、大枣；口渴、小便不利，加牡蛎、天花粉；头汗出、脐部悸动，加桂枝合成桂枝甘草汤证；肢冷、咽干，加干姜合甘草干姜汤证。
3.加减化裁的合理性和必要性
笔者通过《伤寒论》方证的形成去追溯药证方证的衍生规律，以便说明临床处方用药时加减化裁的合理性和必要性。古代医家通过原有方剂的不断加减变化去适应临床变化的病症。正如杨大华刊载在李小荣主编的《经方》第一辑上《我眼中的经方家》一文中说的那样：“初级的是重复经文，按照经典规定来使用；高一级的是经方的加减，以及对内部药物相对比例的调整；最高级别的是化用。”想必宋代许叔微已达到最高级别经方家的境界：“予读仲景书，用仲景法，然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心。”其中“然未尝守仲景之方，乃为得仲景之心”，可堪为杨大华所谓的“最高级别的是化用”了。
中国医学史上，能达到如此化境者并非很多，叶天士应为其中一个。其在《徐评临症指南医案》中对桂枝汤的加减化裁简直到出神入化的境界。张文选《叶天士用经方》一书中将叶天士使用桂枝汤时的加减方剂整理为：“桂枝去芍加茯苓汤，桂枝去芍加杏仁苡仁汤，当归桂枝汤，桂枝加当归茯苓汤，桂枝去芍加当归茯苓汤，桂枝去芍加参苓归茸汤，参归桂枝汤，桂枝加当归黄芪汤”等，令人目不暇接。值得一提的是，徐灵胎在《徐评临症指南医案》里对叶天士的所作所为并非一味肯定，桂枝汤如此大幅度地加减是否可取得相应的疗效亦为无法甄别之事，故如此加减是否得当还需深入研究。
岳美中先生曾言：“执死方以治活人，即使是综合古今，参酌中外，也难免有削足适履的情况。但若脱离成方，又会无规矩可循，走到相对主义。”如此说来，面面俱到，当然没有纰漏。然而其在《谈善于使用古书成方》一文所举病例，却给读者留下许多思考。
4.岳美中案例
“运用古代成方于临证时，如证与方合，最好不要随意加减。1941年在唐山，诊治一李姓妇女，年50余，半年来经常尿脓血，频而且急，尿道作痛，经多方医治未效。其脉数、小腹痛拒按。此虽下焦蕴有湿热，但久溺脓血必致阴伤，处以猪苓汤：猪苓9g，泽泻12g，白术9g，阿胶6g，滑石9g。药尽3剂，诸症均逝。数日之后又复发，但稍轻，因思其久病必虚，则于方中加山药9g。服药3剂，诸症反而加重，虑其加山药恐有失当之处，去之，复进原方3剂，诸症又减，只余排尿时尿道稍感疼痛。又虑及尿道久痛恐有砂石瘀滞，加入海金沙9g以导其浊。药后2剂，诸症又大作。鉴于两次复发失败的教训，再不敢任意加减，乃守猪苓汤原方，服10剂而获痊愈。我在指导学生临证时，常举此例相告，谓古方不可任意加减，若欲加减，宜谙习古人之加减法而消息之。”
像岳美中这样的中医大师，对猪苓汤区区一味药的非常符合药典的加添也会出现如此的结果，更何况是基层的中医师岂可轻言经方的加减以及对内部药物相对比例的调整。
还有一个问题值得我们去思考，日本汉方家大冢敬节、矢数道明等人基本上使用经方不加减，他们为何会取良效？“方”含有“规矩”“原则”“不变”的意蕴，其与“圆”字的灵活性、变通性的含义相反相成，构成“方圆”一词。同时“经方”，即经典的固定方剂，细细体味，其中也有强调其不易性、规矩性与原则性的寓意。
总之，经方临床应用时的加减化裁是必要和合理的，然临床如何加减化裁却非常困难，必须谨之又谨，慎之又慎，反复斟酌，深入研究。