第四篇 辨太阴病脉证并治(起273条迄280条）

273.太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

胡希恕注：太阴病，即里阴证，它经常以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列症状反映出来，故凡病若见此一系列症状者，即可确断是太阴病，依治太阴病的方法治之，便不会错误的。太阴病的腹满属虚满，慎勿误为阳明病的实满而下之，若误下之，则必致胸下结硬之变。

胡希恕按：太阴病与阳明病，是在同一里位所反映出来的阴阳两种不同的证，为便于理解，再就其证候，逐一说明之。由于胃肠虚弱，因使停水多寒，故腹满而吐、食不下，里虚之极，不但停水，而且不能保持之，以是则自下利，益甚者，谓此自下利，较一般阳证的下利为更甚也。时腹自痛者，谓腹中因有寒而自痛，稍暖时则亦自止也。基于以上的说明，太阴病不也和阳明病一样，都是来自胃肠中的证候反应吗？不过一则为热为实，一则为寒为虚罢了。

274.太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

胡希恕注：太阴中风，谓太阳中风转属太阴病者。太阳证未罢，故四肢烦疼。阳微，即脉浮微。阴涩，即脉沉涩。外邪已衰，故脉阳微；虽里虚而脉阴涩，但脉不短而长，胃气不衰，故病当自愈。

胡希恕按：太阳病传里，以转属阳明病为常，然亦间有转属太阴病者，本条所述，即太阳转属太阴的欲愈证。

275.太阴病，欲解时，从亥至丑上。

276.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

胡希恕注：太阴病，即指腹痛自下利为证言，但脉浮为病在表，此亦表里合病之属，故宜桂枝汤以发汗。

胡希恕按：下利而有表证者，宜发汗解之，前之太阳阳明合病而下利者，用葛根汤，与本条用桂枝汤取法同。不过此只言脉浮但必兼缓弱，或有自汗出，若脉浮紧而无汗，则宜葛根汤，而不宜桂枝汤。于此还须注意者，葛根汤与桂枝汤均属发汗解热剂，宜于阳证不宜于阴证，若真虚寒甚于里的太阴病，若为并病，虽表未解，亦宜先救其里，如太阳病篇所述，下利清谷而身疼痛者为例是也。若在合病，亦应用配伍干姜、附子的白通汤，而葛根汤、桂枝汤俱不中与之不可不知。

277.自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

胡希恕注：凡病自下利而不渴者，均属太阴病。太阴病下利之所以不渴，以其脏虚有寒饮的关系，治宜四逆辈以治之。

胡希恕按：四逆辈，乃指四逆汤类和理中汤类而言者。此述太阴病下利的正治大法，其具体证治均详于各篇有关条文，于此只概要示之。

278.伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

胡希恕注：本条前半见于阳明病篇，今只就后半解之。

至七八日，若大便不硬，而反暴烦下利日十余行，则此下利亦必自止，因胃气壮实，不容湿浊秽物存在故也，言外湿去利止，病当自愈。

胡希恕按：里证者，为机体欲藉涌吐或下利的转机，自消化道以解除病邪也，但往往限于自然的良能，反致欲吐不能吐，或大便难的里实证；或虽得吐利，但以胃肠机能沉衰，不但病邪不去，而反致吐利不止的里虚证。本条所述“虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，正是说明机体抗病机制的胜利，脾家实，可作胃气强解，古人误以脾为消化器官，由于不明生理故也。

279.本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

胡希恕注：太阳病宜汗不宜下，而医反下之，因使表邪陷于里，而为表里并病。太阴病有腹满时痛症，今亦腹满时痛，故谓属太阴，其实此腹满并非太阴病的虚满，而此时痛，亦非太阴病的寒痛，是阳证而不是阴证，故以桂枝汤以解外，加量芍药以治腹满痛。若更大实痛者，还须更加大黄以下之。

胡希恕按：此腹满时痛本非太阴证，而谓属太阴者，盖亦另有深意，教人辨证，宜全面细审，片面看问题，往往弄错。太阴病虽有腹满时痛，但腹满时痛者，不一定即属太阴，如前条自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，言外自利而渴者，不但无寒而且有热，当然不属太阴也。不过前者言在明处，而此言在暗处也。

【桂枝加芍药汤方】

桂枝（去皮）三两，芍药六两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚，生姜（切）三两。

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

胡希恕方解：于桂枝汤中增加治腹挛痛的芍药，故治桂枝汤证而腹挛痛甚者。

【冯世纶推荐处方】

桂枝10克，白芍18克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。

上五味，以凉水700毫升浸泡1小时，煎15～20分钟，取汤150毫升温服。续水再煎一次温服。

【桂枝加大黄汤方】

桂枝（去皮）三两，大黄二两，芍药六两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

胡希恕方解：于桂枝加芍药汤中更加通便的大黄，故治桂枝加芍药汤证而大便难者。

【冯世纶推荐处方】

桂枝10克，大黄6克，白芍18克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。

上六味，以凉水700毫升浸泡1小时，煎15～20分钟，取汤150毫升温服。续水再煎一次温服。

280.太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

胡希恕注：太阴为病，本虚寒在里，故脉常弱。其人续自便利者，即自下利不止之意。假设当用大黄、芍药者，亦宜减之，因为胃气沉弱，不胜苦寒攻伐故也。

胡希恕按：太阴病下利，没有用芍药、大黄的机会，假设当行大黄、芍药云云，无理，恐非著者话。

冯世纶解读：对本条注解，多数注家以文顺解，胡希恕先生前期亦如是，即把本条理解为阴阳虚实交错互见的下利。但后期明显改变了注解，认为太阴病下利，没有用芍药、大黄的机会，“假设当行大黄、芍药云云，无理，恐非著者话”，最后做以上解。