病例分享第11期答案I肺部阴影 呕吐 低钠血症 低血压 皮肤色素沉着
病史回顾
患者，男，27岁。2018年5月24日因“纳差伴呕吐1周，咳嗽、发热2天”入院。1周前因纳差伴呕吐在当地市人民医院住院，行胃镜示“胃多发溃疡，病理：（胃窦、胃角）胃粘膜慢性炎（活动期）伴浅表局灶性糜烂伴（胃窦）粘膜腺体局灶性增生伴部分腺体肠化”，予以护胃抑酸等治疗（奥美拉唑、胶体酒石酸铋胶囊、马来酸多潘立酮片、复方阿嗪米特肠溶片）治疗，诉纳差、呕吐症状稍减轻，后出现轻微咳嗽、低热，无腹痛腹泻，遂行胸部CT怀疑肺结核转诊我院。既往体健。体格检查：神志清楚，消瘦，颈软，双肺未闻及啰音，心律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿，病理征阴性。入院时生命体征正常，但入院后监测血压低（常在70-100/40-60mmHg波动）。入院检查：血尿粪常规正常，肝肾功能血糖正常，钾5.58mmol/l，钠115.8mmol/l，氯78.3mmol/l，ESR 89mm/H,hCRP 85.82 mg/L，PCT 0.18,ACE58 U/L，癌胚抗原及甲胎蛋白正常，输血前四项正常，痰抗酸染色阴性，痰TBNDA阴性，痰TBRNA阴性，痰Xpert阴性，PPD强阳性，支气管镜未见明显异常，BF STB阴性，TBDNA阴性，TBRNA阴性，Xpert阴性，普培阴性，真菌培养阴性，Gm阴性。入院后给与补充电解质，奥美拉唑抑酸治疗，呕吐稍好转，拟诊断性抗结核治疗，患者于2018年5月28日要求出院。患者回当地医院后继续护胃、补充电解质等治疗，因呕吐未抗结核治疗，效果欠佳后于2018年6月16日再次转至我院。
胸部CT分析
患者胸部CT提示右上肺多发微结节，左上肺斑片，结节影，空洞影，病灶为结核好发部位，结节、空洞、斑片影，多灶多态的特征，为典型肺结核影像学改变，PPD强阳性支持结核感染，虽然结核病原学阴性，但临床诊断肺结核依据充分，建议及时诊断性抗结核治疗。
患者肺结核诊断依据较充分，但患者临床症状主要为纳差、恶心呕吐及重度低钠血症与低血压，是由于胃多发性溃疡导致纳差、呕吐，摄入不足及丢失过多所致低钠血症，并摄入不足导致低血容量所致低血压？还是其他原因？
仔细查体：患者皮肤色素沉着，尤其是四肢关节伸处及皮肤皱褶处色素沉着
（图片来自网络，图片和患者类似）
仔细查体患者皮肤色素沉着，尤其是四肢关节伸张部位及皮肤皱褶处色素沉着，以及患者重度低钠血症、低血压、乏力纳差呕吐症状，临床高度怀疑Addison’s综合征（原发性肾上腺皮疹功能减退综合征）
患者胸部CT提示肺结核，高度考虑患者Addison’s综合征病因为肾上腺结核
完善肾上腺CT扫描
完善肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺明显增粗呈肿块样改变，伴钙化，增强提示环形强化，影像学符合肾上腺结核
进一步完善血ACTH 1730pg/ml，8时血皮质醇10.0ug/l。
修正诊断：继发性肺结核 双上肺 涂（-）初治 双侧肾上腺结核 Addison’s综合征
给与HRZE抗结核治疗，补充电解质，仍然间断呕吐停Z，因视力下降停E,并于2018年6月27日加用左氧氟沙星（Lfx）及阿米卡星(Am)抗结核，醋酸泼尼松片5mg替代治疗，症状缓解
分析患者肾上腺结核，为肺外结核，不排除血道播散，给与完善头部mr平扫+增强提示结核性脑炎，腰椎穿刺正常
进一步修正诊断:全身多系统结核病（继发性肺结核 双上肺 涂（-）初治 双侧肾上腺结核 结核性脑炎） Addison’s综合征
出院半月后再次因呕吐入院，入院查血钠122.4mmol/l，补钠治疗后症状缓解，分析利福平与醋酸泼尼松相互作用（oman SN,VisserH, Muller AF.Addison’s Disease Caused by Tuberculosis:Diagnostic and Therapeutic Difficulties[J]. Eur J Case Rep Intern Med 2018;5(8) ；Kusuki K,Watanabe S,Mizuno Y.TuberculousAddison's disease with increased hydrocortisone requirements due toadministration of rifampicin[J].BMJ Case Rep 2019 Mar 14;12(3):228-293. PMID：30872343），改利福平为 利福布汀后未再出现低钠血症。Am治疗3月后停用，继续H-Rfb-Lfx抗结核治疗至2019年7月2日复查头部MR增强提示病变基本吸收，胸部CT示病灶明显吸收，肾上腺CT示病变明显吸收，无症状，临床治愈，停抗结核治疗。
2019年7月2日抗结核治疗1年余复查胸部CT双上肺病变明显吸收
2019年7月2日复查肾上腺CT示双肾上腺肿块明显缩小
2019年7月2日复查头部MR增强示原颅内多发环形强化影基本吸收
讨论：
典型肺结核影像学+结核感染证据可临床诊断肺结核，但诊断性抗结核治疗一定需注意在1-2月时核实诊断。
肾上腺结核相对少见，但在我国仍然为Addison’s病的首要病因，占57%～80%。当肾上腺结核不合并Addison’s病时，临床表现常为结核中毒症状及相应肾上腺外结核临床表现，多为肾上腺外结核行腹部CT时发现。当90%的肾上腺组织遭到破坏时可出现一系列Addison’s病临床表现，而临床上诊断出肾上腺结核时常常合并Addison’s病更说明肾上腺结核容易漏诊及延误诊断。临床上肾上腺结核的临床特点更多为Addison’s病的临床表现，表现为皮肤色素沉着、乏力、纳差、恶心呕吐、消瘦及低血压等症状。
此例患者以乏力、恶心呕吐等消化道症状起病，伴有皮肤色素沉着，严重低钠血症，临床表现需及时考虑Addison’s病，需及时完善肾上腺影像学检查以及皮质醇水平和血浆ACTH等，及时明确诊断。
肾上腺结核影像学表现：影像学在发现肾上腺异常及提示肾上腺结核诊断发挥非常重要作用。X线几乎不用于肾上腺结核诊断，仅能显示肾上腺区钙化征象。CT对肾上腺结构显示更为清晰，且对钙化更为敏感，在诊断肾上腺结核上应用更为广泛。肾上腺结核CT表现常为双侧受累，约占80%～91%；可表现为肾上腺增粗或体积明显增大，呈弥漫性肿大或结节、肿块样表现；中心密度不均匀或呈低密度区改变；常伴有钙化，有文献报道高达94.4%伴有钙化；增强CT可表现为典型的边缘环形强化或分隔样强化，病理基础为结核性肉芽肿伴干酪样坏死，当病理基础为增殖病灶而无坏死时CT增强表现为轻中度均匀强化。肾上腺结核较特征性CT表现有钙化影、边缘环形强化或分隔样强化。磁共振在形态学上与CT类似，渗出病灶时仅表现肾上腺体积增大；增殖病灶，肉芽肿呈结节状较长T1较长T2信号，增强呈结节状强化；干酪坏死灶呈等偏长T1信号较短T2信号，液化坏死呈长T1长T2信号改变，增强多为环状、分隔样强化，DWI呈高信号；磁共振显示钙化不及CT。肾上腺超声检查具有一定的特征性，有助于鉴别诊断，但容易漏检肾上腺异常。PET/CT常可见肾上腺区的高摄取，容易误诊为肿瘤性病变。
肾上腺结核诊断：肾上腺结核的确诊常有赖于肾上腺病理诊断，肾上腺穿刺活检或手术病理检查提示肉芽肿伴干酪样坏死为结核典型病理改变，抗酸染色是诊断结核病最常用的特殊染色法但仍然无法区分非结核分枝杆菌，分子病理检测具有可有效提高组织标本中结核分枝杆菌的检出率。由于肾上腺部位隐匿，不易获得病理学确诊证据，常为临床诊断。肾上腺结核多由血行播散所致，故肾上腺结核常伴肾上腺外结核，最常见为肺结核，积极寻找肾上腺外结核证据可帮助诊断。肾上腺结核的临床症状除结核全身中毒症状外，肾上腺皮质功能减退所引起的临床症状最为常见，另外肾上腺外结核如肺结核临床症状均有助于诊断。肾上腺影像学及肾上腺外结核影像学特点均为诊断重要依据。实验室检查主要包括免疫学证据如PPD、结核抗体、γ干扰素释放试验阳性提示结核感染证据。对于难以确诊的肾上腺结核诊断性抗结核治疗有助于肾上腺结核的鉴别诊断。当合并Addison’S病时，血皮质醇及醛固酮下降、ACTH升高、尿游离皮质醇下降、ACTH 刺激试验阳性以及电解质紊乱（如高血钾、低血钠、低血氯）、贫血等有助于Addison’S病的诊断。肾上腺结核的鉴别诊断主要包括肾上腺转移瘤、肾上腺增生、肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺淋巴瘤、原发性肾上腺皮质腺癌及肾上腺神经母细胞瘤等。
此例患者有肾上腺外结核，合并肺结核，常规筛查提示合并颅内结核，提示肺外结核常由血行播散所致，是否需常规筛查排除颅内结核有待进一步研究。患者临床表现主要为乏力、纳差、恶心、呕吐及严重低钠血症，主要为Addison’S病临床表现，当临床中肺结核患者合并消化道症状及电解质紊乱时除了需考虑药物性胃肠道反应还需注意是否合并肾上腺结核，且在我国Addison’S病首先需考虑是否为肾上腺结核所致。
肾上腺结核属于肺外结核，肺外结核的抗结核治疗疗程我国专家推荐为12月，方案有2HRZE/10HRE或3HRZE/9HRE。手术治疗不是肾上腺结核首选治疗方式，当肾上腺肿块较大或难以与肿瘤鉴别时可选择手术治疗。合并Addison’S病时，就应该开始糖皮质激素的替代治疗，当糖皮质激素替代治疗欠佳、醛固酮分泌不足时可加服盐皮质激素。由于利福平为肝微粒体酶诱导剂，可降低肾上腺皮质激素药效，需适当增加肾上腺皮质激素用量，从而对肾上腺结核合并Addison’S病治疗带来挑战，而利福布汀对肾上腺皮质激素相互作用影响小，当肾上腺结核合并Addison’S病时利福布汀可能更合适。
小结：
肾上腺结核在我国仍然为Addison’s病的首要病因，常以Addison’s病临床表现为首发，表现为乏力、纳差、恶心呕吐及皮肤色素沉着，缺乏特异性，需及时检查血皮质醇、醛固酮及ATCH等激素水平帮助诊断。CT对肾上腺结核诊断非常重要，外周环形强化及钙化特点为其特征性影像学征象。及时寻找肾上腺外结核尤其是肺结核证据以及结核感染免疫学检查对肾上腺结核具有快速辅助诊断价值。治疗上除了规范的抗结核治疗外，肾上腺皮质激素替代治疗对合并Addison’s病非常重要，治疗过程中需注意利福平与肾上腺皮质激素的相互作用。
参考文献：肾上腺结核并发Addison病的临床与CT表现特征(附二例报告并文献复习).中国防痨杂志. 2020,42(3):276-281.doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.03.018