类风湿性关节炎---娄多峰15病例

名案评析

 类风湿性关节炎   血瘀邪凝案    女，５６岁。

全身多关节肿痛３６年，手畸残６年。６月产后数日拉风箱，旬日手指关节剧烈肿痛，满月时已波及全身多个关节。随经当地县医院诊为“产后身痛”，给激素可暂缓症状，病情日重。１０年后双手指梭形改变，２０年后双手典型鹅颈样类风湿手。间断服用激素已３０年，近３个月需配双氯灭痛。现在症：全身多关节肿痛、酸困、僵硬，以四肢及下颌关节为甚，张口困难，生活失理。肢体畏寒怕冷，倦乏无力。情绪悲观。

家族中，三姐及大姐的儿子患类风湿性关节炎（已残）。

检查：形瘦，面苍白，四肢肌萎筋挛，类风湿手。舌质淡暗，苔薄白。脉弦细涩。

实验室检查：Ｈｂ１０．５ｇ／Ｌ，ＷＢＣ７．０×１０９／Ｌ，Ｎ：０．７６Ｌ：０．２３，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＡＳＯ（－），ＲＦ（＋）。

Ｘ线片：双手指关节破坏，畸形，腕骨融合。

诊断：顽痹（类风湿关节炎）。

证属血瘀邪凝。治以养血活血，蠲痹通络。

处方：当归３０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、桂枝１２克、独活２０克、千年健３０克、木瓜１８克、炒山甲１２克、香附３０克、川牛膝３０克、陈皮１５克、甘草９克。９剂，水煎服。

二诊（４月１９日）：服上方９剂，疼痛肿胀有减。近有傍晚下肢浮肿，夜尿频。上方加制附子６克、云苓２０克。继服６剂。

三诊（４月２６日）：肿痛再减，下肢浮肿及夜尿频亦不明显。上方加田三七３克，１０剂共为细面，水为丸，每服９克，日服３次。

四诊（７月６日）：坚持服上药，虽手畸残未改观，但关节肿痛若失，身体感舒适，可自行上下楼活动，四肢肌肉较前丰满。上方５剂共为细面，水为丸，守法继服，巩固疗效。

年６月１８日追访：病情稳定，生活基本自理。激素及其他抗风湿药物已撤退。

［评析］类风湿性关节炎病至Ⅲ期，关节畸形，骨损筋缩。多数人认为该时瘀血顽痰凝结，以虫类药搜风剔络，破瘀涤痰为主要治则。根据临床所见，此虽确有瘀血顽痰凝结，但正气虚弱，筋骨失养更多见。病至Ⅲ期的治疗指导思想为改善症状，提高生存质量。所以除个别患者体质尚可，适当或临时用虫类攻逐药外，主要当扶正固本。该案用当归、丹参、鸡血藤活血养血药为主，辅以炒山甲行血止痛；独活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝为祛风除湿散寒之平剂，祛邪而不伤正气。陈皮、甘草共为佐使。使该方养血活血、蠲痹通络，缓缓调之，收效确佳。。

3.验案举例

王某，女性.38岁。2011年1月9日初诊。四肢诸关节对称性肿胀、僵硬、疼痛半年，服柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、中药等效一般。刻症：手足关节对称性肿胀、僵硬、疼痛，皮色暗，活动不利，入夜甚，阴雨天加重，伴纳呆、乏力，经行后错，二便调。舌质淡，体瘦小有齿龈，苔薄，脉弦细。平素多劳碌，遇事善伤感忧虑。ESR 82mm／h，RF 69.34 IU／mL，CRP 26.04 mgL；X线：双手诸近位指间、掌指、双腕关节软组织肿胀，双手，双腕诸骨骨质疏松.部分见囊样透光区，双腕关节间隙狭窄。。

西医诊断：类风湿关节炎。

中医诊断：顽痹，脾虚寒痰瘀阻证。

治法：益气健脾、祛风除湿，化痰通络蠲痹。

处方：党参15g，防风12g，炒白术15g，炒薏苡仁20g，制半夏12g(先煎)，淫羊霍15g，桂枝10g，川牛膝15g，海风藤15g，土鳖虫12g，延胡索15g，川芎12g，陈皮9g，细辛6g，炙甘草6g，生姜5片。7剂，每日1剂，早晚温服。

3剂后四肢诸关节肿胀，僵硬，疼痛明显缓解，活动功能改善。

二诊，仍感经前烦躁、关节僵硬，守方加柴胡6g，青皮9g。20剂继服，诸关节肿痛渐消，晨起稍僵痛。皮色渐如常，活动功能可。

三诊，诸症大消，守方去细辛加白芍12g。继服3个月，肿痛消，关节功能如常，无明显不适.复查各项指标明显下降，以后间断经前服该方巩固治疗，随访1年病情稳定，复查各项指标正常。

按：“脾为后天之本”，“气血生化之源”，思虑劳碌，脾虚健运化失司，气血不足，精津失布，风寒湿邪承袭，痰湿痹阻经络关节，“不通”“不荣”发四肢关节僵硬、肿胀、疼痛、活动不利，寒痰湿甚，皮色较暗。“脾为生痰之源”，桂枝、半夏温运脾阳，温饮化痰蠲痹；党参、炒白术、炒薏米益气健脾，绝生痰之源；“风能胜湿”四末湿邪，威灵仙、牛膝、海风藤等祛风胜湿，温通经脉，通达四末：川芎活血养血通络消肿；细辛、延胡索以温经通络，理气止痛，“行血中之气，活气中之血，治一身尽痛”；土鳖虫血肉有形之躯，蠲风湿顽痰之邪；甘草、生姜调和诸药，解半夏之毒。经前烦躁、关节僵硬，为肝郁气血阻滞，柴胡、青皮、疏肝解郁，理气通络；加白芍以养肝血柔肝旺防祛风过燥之效。

① 痹苦乃停：制川乌、制草乌、苡仁各100克，制乳没各150克，制马钱子50克，怀生地200克。制水丸。功能：祛风散寒除湿，温通化阳，活血化瘀止痛。主治类风湿关节炎寒型。成人每服5克，1日4次。连服3个月为1疗程。初服宜从小量开始。孕妇、心功能不全、心律不齐忌用。

② 痹隆清安：萆解200克，怀生地200克，制马钱子50克，制乳没各150克，苡仁100克。功能：祛风除湿，清利湿热、舒筋活络，活血消肿止痛。主治类风湿关节炎热型。孕妇、高热、体质阴虚、癃闭患者用。本方为河南中医学院娄多峰教授在其家传秘方基础上研制而成。曾荣获1986年度全国重大科技成果奖。用上方治疗类风湿关节炎600例，有效率分别为94.01％和95.41％。对盗汗、神疲、乏力、烦躁的缓解率为94.1％。