大剂量乌附治疗痹症经验

01风寒湿痹

代师选《金匮》之乌头汤、乌头桂枝汤、麻黄附子细辛汤等三方,将其熔于一炉,从中提取川乌、附片、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草等七味组合为基础方,命名为“乌附麻辛桂姜草汤”,再随证加减治疗风寒湿痹。

行痹,主以祛风通络,佐以散寒除湿,则乌附可选其一,再酌加荆芥、薄荷、防风、独活、羌活、秦艽、威灵仙之类。

痛痹,主以散寒温阳,佐以祛风胜湿,则酌加肉桂、鹿角片或鹿角霜、吴茱萸等。

着痹,主以利湿健脾,佐以祛风散寒,则去甘草之甘缓恋湿,再酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、萆薢、茯苓皮、五加皮等,甚至五皮饮。

若病在头颈,则酌加柴胡、粉葛、藁本、羌活、白芷、苍耳子之类。

若在腰背或肾虚者,则加杜仲、续断、狗脊、桑寄生、独活、淫羊藿、鹿角霜等。

若在两胁,则酌加柴胡、郁金、台乌、香附、吴茱萸、牡蛎等。

若在四肢,则酌加独活、羌活、姜黄、桑枝、鸡血藤、钩藤、石楠藤、海风藤、茜草、怀牛膝、松节、千年健等。

若血瘀或久病入络,则酌加苏木、川芎、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤等。

痛甚者,再酌加乳香、没药等。

若气血虚者,则酌加黄芪、当归、潞党参、贡白术等。

肿甚者,尚可酌加猪苓、地肤子、海桐皮、五加皮、大腹皮、茯苓皮、陈皮等。

02湿热痹

代师以清热渗湿,佐以通络为法,方以薏苡竹叶散加制川乌为基础方(苡仁、竹叶、滑石、木通、连翘、白豆蔻、茯苓皮、制川乌),命名为“川乌苡仁竹叶散”,治疗湿热痹。

若兼风者,则酌加荆芥、薄荷、防风、羌活、独活、秦艽等。

若兼夹寒湿,则酌加附片、细辛、羌活、独活、五加皮、苍耳子、海风藤、丝瓜藤等。

若兼寒,肢节肿痛、面浮肿、腹胀满,则仍以乌附麻辛桂姜草汤去甘草,再酌加大腹皮、茯苓皮、陈皮、荆芥、薄荷、杏仁等。

若热偏盛,加黄芩、黄柏、栀子之类。

其他在肢体部位者,可参考风寒湿痹的部位用药,酌情加减。

03病案举隅

病例一:风寒湿痹,偏风夹湿型。宋某,女,35岁,门诊号176303。上肢、肩部、腰背酸痛一年多,呈游走性,遇阴雨更甚,近来手足肿,不红,右手难举,且伴有感冒症状,食寝尚可,便干、溲黄,舌质正红、苔白,脉浮紧。依前偏风之治则,以祛风除湿。川乌60g,附片60g,麻黄12g,细辛6g,桂枝30g,干姜6g,荆芥9g,薄荷9g,羌活12g,独活12g,杏仁12g,茯苓皮24g,五加皮15g,陈皮12g,海桐皮15g,大腹皮15g,草蔻9g,红蔻9g 约2剂后症大减,手足肿消,右手难抬、咳嗽等症亦减,仍照前方加减,其中曾增加乌头或附片之量,共28剂而痊愈。

病例二:风寒湿痹,偏寒型。祁某,男,29岁,门诊号:150557。腰膂胀痛不能伸直一年多,气候转变或阴雨加重,经服一般祛风除痰药共20余剂,疗效不显。食寝二便尚可,苔净,脉紧弦。依前偏寒型之治则。川乌75g,附片60g,麻黄15g,细辛9g,桂枝30g,干姜60g,甘草15g 服后痛减,但腰酸胀依然不能伸直,二诊遂加鹿角霜15g,枸杞15g,葫芦巴15g,杜仲15g,补骨脂15g之类,以增温补肾阳,2剂后,腰能伸,又6剂,症消,共10剂而痊愈。

病例三:风寒湿痹,偏湿型。周某,男,61岁,门诊号:161838。右下肢(臀腿胫足)冷痛两年余,不能行走站立,于某院治疗半年无效。饮食大减,二便如常,苔白润,脉沉紧。 依前偏湿型之治则。川乌60g,附片90g,麻黄9g,细辛90g,桂枝30g,干姜90g,苍术15~30g,独活4g,五加皮4g,怀牛膝30g,官桂15g,鸡血藤24g,红豆蔻90g,白豆蔻90g 2剂后痛减,精神、胃纳均好转,但腿骨仍痛,且有咳嗽气紧,遂加茯苓15g,化橘红9g,以化痰顺气。此方连服16剂,右腿痛大减,可弃杖而行。 照原方加大乌头、附片之量,又连服14剂,各症大减,只右膝关节微痛和下肢冷感,舌质淡,苔白润。上方去茯苓、化橘红,加杭巴戟30g,葫芦巴12g,再增助肾阳。连服6剂后,行动自如,惟感乏力,只寒冷时右足微痛。按原方把附片加至120g。2剂后,行动已有力,又8剂后,一切症状消失,前后共服药48剂而愈。

病例四:湿热痹。江某,女,37岁,门诊号:129615。四肢关节红肿,游走疼痛一周,且伴发烧、头昏,左肘痛不可忍,右膝痛不能伸屈,腰痛不能转侧,一切活动需人助,患者呻吟不绝,面赤,咽现乳蛾,溲黄便稀,舌苔黄腻,脉滑数。依前湿热型之治则。川乌30g,苡仁30g,竹叶9g,苍术9g,黄柏12g,赤芍12g,鸡血藤15g,海桐皮15g,五加皮12g,杏仁9g 2剂后,原由人背来就诊,现患者自行走来,红肿已消大半,关节亦不剧痛,四肢可以伸屈,生活可以自理,饮食增加。但时欲吐,大便仍稀(日二次),舌苔微见黄腻,脉滑。仍照前方加竹茹12g,钩藤30g,以止吐,活络,祛散游痛。三诊已不欲吐,游痛亦止,二便亦转正常。惟肌酸足软,乃湿未尽去,再加蚕砂30g,豆卷24g以除湿。四诊肌酸足软亦愈,遂续服上方3剂,以巩固疗效。

04小结

湿热痹,代师认为乃是风、寒、湿外束,邪郁化热而成,实际上乃是风、寒、湿化生之湿热证候,但因其证候特殊,故单列一型。临床疗效证明,两种类型配合两个基础方,亦是行之有效的。再从治则来测,古今医家对风寒湿痹,偏风者,皆主以散寒温阳,佐以祛风除湿;偏湿者、亦皆主以利湿健脾,佐以散寒。 细察治则,代师认为“只言何气偏盛而辨”,不必再分他型,是正确的。湿热痹之基础方,薏苡竹叶散加川乌,且不管其兼寒与否,是必加之药。代师认为是取其燥湿镇痛之用,且常佐以黄柏及蜜煮川乌,取黄柏之苦寒,蜂蜜之凉润,刚柔相济,入里祛寒,且制其辛温刚燥之性,即所谓“去性取用”之义。

大剂量乌、附问题,历代医家皆认为乌附是有毒之品,临床不敢广泛应用,更不敢大剂应用。代师宗仲景乌附配伍方法,参近代之动物实验,及自己50余年之临床经验,认为乌附生者固然有剧毒,炮制过者仍有毒性,但经煎煮3小时(附片2小时),毒性基本消失,而有效成分仍未被破坏。

故代师习用制乌、附子各30~120g,亦鲜有中毒者;且对体较弱者将川乌同蜜煮(蜜60~90g,湿重者不用)以解其毒;方中用甘草(30~60g),除可甘缓外,亦可解乌附之毒;偶有极个别因未遵医嘱,煎药时间不够,每出现头晕眩、口舌肢麻者,代师常嘱以大剂蜂蜜(30~40g)或淘米水,或以较大剂甘草、防风、绿豆汤内服,当即可解。若有口舌赤烂、咽痛者,则减干姜之量。

代师对痹证习用大剂乌、附主要是从临床疗效出发。我们跟师临床多次所见,从患者自身疗效对比,前数剂乌、附仅各30g,疗效不佳,再诊时将乌、附加至60~90g,或将乌或将附加至120g时,其效大显。同时,对新病、轻病用乌、附量较小,对久病、重病用量较大。麻辛桂姜草问题,代师治痹病,除乌、附量大外,对麻、辛、桂、姜、草量亦大,麻黄常用12~15g,细辛常用6~12g,桂枝常用30~60g,干姜或生姜常用30~90g,甘草或炙甘草常用30~60g。代师认为对较重之风寒湿痹,非用其大量,则不能活络通筋,逐寒除湿。临床实践亦证明正是这样。在实习伊始,我们费解,因麻黄、桂枝是相须之伍,再加大量之细辛和姜类,想必大汗出,同时且常配伍荆芥9~12g,薄荷12~15g,羌活、独活各15g,葛根24g,柴胡18g等透表解肌之药,用量较大,想必更汗出如雨。但经临床询问500多人次,以及本文所统计149例中,患者反应:并未汗岀,或只言微汗或小汗,小汗亦与夏季有关。代师曾云:“大量乌、附固阳之品,怎能汗出?再加大量甘草之缓,故不会汗出”,并认为甘草有“通血脉,利血气”以助开痹之功。据临床观察,对湿盛者或湿热型患者,不用甘草亦未汗出,可见不汗出之因,主要是与大量乌附固阳有关。且代师用麻黄,常以淡盐水炒或醋炒(依病位而定),认为盐炒入肾,醋炒入肝。肾主骨,肝主筋,随乌、附入里,共驱筋骨间之寒湿。但代师除对痹证用乌、附、麻、辛、桂、姜、草大量外,其他一般之疾病,亦是用普通之剂量。可见代师对痹证之理法方药是有其独到之处的。

一般医家认为加诸虫药对痹证疗效较好,因其有祛风通络,除湿散结之功,且有以毒攻毒之力。代师认为痹证并非由毒引起,乃是由“风寒湿邪乘虚侵袭于经络脉隧中”所致,故不用虫药。

注:具体治疗与用药请遵医嘱!

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