【衡道丨笔记】《EBV阳性的淋巴组织增生性病变病理诊断》（下）——病例分享
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科易红梅老师，带来了「淋巴组织增生性病变病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请瑞金医院笪倩老师整理了配套的学习笔记。今天带来第二讲：《EBV阳性的淋巴组织增生性病变病理诊断》（下）的病例分享。
上海瑞金医院
主治医师 硕士
笪倩
病例1
临床病史：
患者，男，33岁；颈部肿块穿刺活检。
镜下形态：
肿瘤组织浸润至骨骼肌和胶原内
肿瘤细胞弥漫性分布
肿瘤细胞呈浆样分化，核偏位，胞浆丰富且嗜双色
肿瘤细胞呈小-中等大小为主，核的染色质分布较均匀，较细腻，核仁不明显，核分裂罕见
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免疫组化及原位杂交
CD20（-）
CD3（-）
CD38（弥漫强+）
CD56（弥漫强+）
EBER（+）
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免疫组化及原位杂交结果总结：
阳性：CD79a少数+、CD38、CD138、MUM-1、CD56、CD10、Kappa/Lambda轻链限制性表达、Ki-67（20%+）、EBER+；
阴性：CD20、PAX5、CD3、EMA、CD30、ALK-1、BCL2、BCL6。
HIV（+）。
最终诊断：
HIV感染相关淋巴瘤，骨外浆细胞瘤，伴EBV感染。
提示：
1) 浆细胞肿瘤一般老年人多见；年轻患者发生骨外浆细胞瘤伴或不伴有EBV感染时均需提高警惕，进行HIV检测；
2) CD56在正常浆细胞中一般不表达，浆细胞肿瘤时可表达。
病例2
临床病史：
患者，男，47岁；发现右侧颌下肿物1月余；1月前偶然自己扪及右侧颌下有肿块，大约鸽子蛋大小，至外院行右侧颌下肿物穿刺提示恶性肿瘤，倾向淋巴造血系统肿瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指）。
影像学检查：
PET-CT提示双侧颌下、双侧颈部及锁骨区、纵隔、双肺门、双侧腋窝、左侧第7-8肋间、腹膜后、双侧髂血管旁及双侧腹股沟多发淋巴结显示或肿大，代谢异常增高（SUVmax 2.9-17.7），考虑淋巴瘤浸润；双侧鼻咽及口咽代谢异常增高（SUVmax 9.2），淋巴瘤浸润代排。
外周血HIV（+）。
镜下形态：
淋巴组织局部弥漫性、旺炽性增生，局部呈隐约结节状结构
局部可见扩张的血管，血管周围见深染的小淋巴细胞
肿瘤细胞呈中等大小-大细胞，具有一定量嗜碱性胞浆，部分核拉长、扭曲，可见小核仁
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免疫组化及原位杂交
CD20（+，呈结节状分布）
CD3（-）
CD10（+，呈结节状分布）
Ki-67（90%+）
EBER（-）
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免疫组化及原位杂交结果总结：
阳性：CD20、CD79a、CD10、BCL-6、MUM-1、BCL-2（50%+）、C-myc（30%+）、Ki-67（90%+）、CD21（FDC+）；
阴性：CD3、CD5、CyclinD1、HHV8、EBER。
FISH检测结果：
t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阴性；
3q27 BCL 6 分离探针检测：阳性；
8q24 C-MYC 分离探针检测：阴性；
IRF4 分离探针检测：阳性。
最终诊断：
（右侧颌下肿物）HIV感染相关淋巴瘤，伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。
提示：
1) 伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤一般发生在颈部，咽淋巴环的位置，儿童及青少年较为多见；
2) 若BCL-6重排+IRF4重排，依然诊断伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤；
3) 若BCL-2重排+C-MYC重排+IRF4重排，则不诊断伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。
病例3
临床病史：
患者，男，58岁；2018年7月CT检查：肝门区软组织密度影伴肝总管及肝内胆管扩张，行肝穿刺活检。
镜下形态：
密集、深染的淋巴细胞增生，局灶区域坏死
肿瘤细胞弥漫性分布
肿瘤细胞呈大细胞形态，呈浆样分化
肿瘤细胞胞浆嗜双色性，核偏位，核旁有个粉染区，部分可见小核仁，核分裂可见
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免疫组化及原位杂交
CD3（-）
CD20（-）
CD38（+）
Ki-67（85%+）
EBER（+）
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免疫组化及原位杂交结果总结：
阳性：CD79a、CD38、CD138、VS38C、MUM-1、Kappa/Lambda轻链限制性表达、 （少数弱+）、C-myc（个别细胞+）、Ki-67（85%+）、EBER+；
阴性：CD20、CD3、CD5、CD56、CyclinD1、CD30、CD10、BCL6、TIA-1、GranzymeB。
分子病理诊断：
B淋巴瘤克隆基因重排结果为阳性。
补充病史：
发现乙肝十余年，2018年1月发现肝多发实质性占位、肝硬化；
2018年5月行肝脏移植，术后病理诊断：肝细胞癌3级；
2018年7月术后复查，CT显示：肝门区软组织密度影伴肝总管及肝内胆管扩张。
最终诊断：
（肝穿刺活检）单形性移植后淋巴组织增殖性疾病，符合浆母细胞性淋巴瘤。
病例4
临床病史：
患者，男，16岁；确诊再障1年余，骨髓移植后5月余，行肝脏穿刺术。
影像学检查：
肝内多发低密度结节，双肾多发结节，脾内低密度灶；腹膜后多发淋巴结显示，部分增大。
镜下形态：
肝小叶可见增生的淋巴样细胞，局部伴有坏死
肝窦和肝索之间见增生的淋巴细胞
肿瘤细胞形态单一，细胞呈中等大小-大细胞，核型不规则
部分肿瘤细胞可见核仁，核分裂明显，局灶坏死
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免疫组化及原位杂交
CD3（-）
CD20（弥漫强+）
CD10（-）
Ki-67（＞90%+）
EBER（+）
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免疫组化及原位杂交结果总结：
CD20（+）、CD79α（+）、MUM-1（+）、CD30（+）、CD21（+）、Bcl-2（>95%+）、C-myc（约60%+）、Ki-67（>90%+）、AE1/AE3（-）、TdT（-）、MPO（-）、CD34（-）、CD117（-），CD3（-）、CD5（-）、CD10（-）、Bcl-6（-）、Cyclin D1（-）、CD56（-）、ALK-1（-）；EBV原位杂交：EBER（+）。
FISH检测结果：
t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阴性；
3q27 BCL 6 分离探针检测：阴性；
8q24 C-MYC 分离探针检测：阴性。
最终诊断：
（肝脏穿刺活检）：单形性移植后淋巴组织增殖性疾病，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型，伴EBV感染。
提示：
详细了解患者相关病史。
病例5
临床病史：
女，75岁，发现颈部淋巴结肿大3月余。
B超示：
右侧颈部可见多个大小不等肿大淋巴结，之一大小26×8mm，多数淋巴结淋巴门消失。
镜下形态：
淋巴组织弥漫性增生
肿瘤细胞胞浆丰富，局灶偏粉染，核型不规则，核膜不清晰
肿瘤细胞局部侵犯血管，坏死明显
肿瘤细胞呈中等大小-大细胞，核染色质不细腻，可见小核仁
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免疫组化及原位杂交
CD20（-）
CD3（-）
CD30（+）
Ki-67（90%+）
EBER（+）
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免疫组化及原位杂交结果总结：
阳性：CD2、CD43、CD56（部分+）、CD30、MUM-1、GranzymeB、C-myc（40%+）、Ki-67（90%+）、EBER；
阴性：CD20、CD79a、PAX5、CD138、VS38C、Kappa、Lambda、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、TIA-1、ALK-1、EMA、CD10、BCL-6、BCL2、CyclinD1、CD21（残存滤泡树突网+）。
分子病理诊断：
T淋巴瘤克隆性基因重排结果为阴性；B淋巴瘤克隆性基因重排检测结果为阴性。
最终诊断：
（右颈部淋巴结穿刺活检）结内NK/T细胞淋巴瘤。
备注：
患者有自身免疫性疾病，长期使用免疫抑制剂。
提示：
原发性EBV阳性淋巴结结内NK/T细胞淋巴瘤已有报道，这些肿瘤通常表现为单行性浸润，可缺乏结外NK/T细胞淋巴瘤所见的血管破坏和坏死，它们在老年患者或免疫缺陷患者中更常见。
