主任提问：合理使用抗血小板药物，关键点如何把握？
人体每天可产生1011个血小板，血小板粘附、聚集在受损血管而参与止血。生理止血、病理性血栓均与血小板有关[1]。动脉粥样硬化血栓形成是心血管疾病的病理基础，以阿司匹林为代表的抗血小板药物可减少血栓形成风险，从而降低心肌梗死、缺血性脑卒中等致死性缺血事件的发生[2]。
01
抗血小板药物的分类
①水杨酸类：阿司匹林；
②磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫；
③P2Y12受体拮抗剂：噻氯匹定（有骨髓毒性，现已少用）、氯吡格雷、替格瑞洛；
④血小板糖蛋白IIIa/IIb受体拮抗剂：替罗非班。
表1 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛的比较[3,4]
ACS：急性冠脉综合征
PAD：外周动脉疾病
PCI：经皮冠状动脉介入
02
阿司匹林在心血管疾病的一级预防
阿司匹林曾广泛用于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的一级和二级预防，现有证据提示ACSVD的一级预防应基于临床获益和风险比，进行个体化治疗[5]。
表2 阿司匹林用于ASCVD以及预防的指征[6]
TC：总胆固醇
LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇
HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
03
抗血小板并发症—上消化道出血的选药
长期抗血小板治疗过程中常见的出血并发症是上消化道出血，质子泵抑制剂（PPI）是处理上消化道出血的常用药物。
表3 抗血小板治疗导致上消化道出血的PPI推荐
04
双抗血小板致出血的停药及后期重启
ACS和（或）PCI治疗的患者、冠状动脉旁路移植术（CABG）患者在术后一段时间常需双联抗血小板（DAPT），即阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）。对于抗血小板治疗中发生出血的患者，应权衡患者的出血和缺血风险，并重新评估DAPT的类型、剂量和持续时间，采取相关治疗措施或调整DAPT方案[8]。
表4 DAPT致出血的停药及后期重启建议[8]
“
结 语
抗血小板药物是心血管疾病治疗的重要组成部分，阿司匹林是是抗血小板药物的基石，常用于心血管疾病的一级、二级预防。有研究表明81~325mg/d的阿司匹林还可用于高血栓风险的糖尿病患者的一级、二级预防策略[9]；一项在冠脉造影患者中的前瞻性研究表明，抗血小板治疗与发生肝硬化呈负相关[10]。
我国心血管疾病患者基数大，抗血小板药物使用广泛，本文列举了抗血小板药物的分类、上消化道出血的选药、双抗血小板的监护等内容，期望为临床提供参考。
参考文献：
[1] Patrono C, Bachmann F, Baigent C, et al. European Society of Cardiology. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology[J]. Eur Heart J, 2004 , 25(2): 166-81.
[2]廖玉华,杨天伦,高传玉,等.阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议[J].临床心血管病杂志, 2015, 31(09): 919-21.
[3]Pultar J, Wadowski PP, Panzer S, et al. Oral antiplatelet agents in cardiovascular disease[J]. Vasa, 2019, 48(4): 291-302.
[4]Chua D, Nishi C. New antiplatelet agents for cardiovascular disease[J]. CMAJ, 2013, 185(16): 1405-11.
[5]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-38.
[6] 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志(网络版), 2019, 2: 1-5.
[7]国家卫生健康委合理用药专家委员会.质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版).
[8]中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等.冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2021, 49(05): 432-454.
[9] Colwell JA. Antiplatelet agents for the prevention of cardiovascular disease in diabetes mellitus[J]. Am J Cardiovasc Drugs, 2004, 4(2) :87-106.
[10] Schwarzkopf K, Bojunga J, Rüschenbaum S, et al. Use of Antiplatelet Agents Is Inversely Associated With Liver Fibrosis in Patients With Cardiovascular Disease[J]. Hepatol Commun, 2018, 2(12): 1601-1609.
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本文首发：头号药师空间
作者：杨欣