颈椎病分型辩证论治

朱良春据70年临床经验，将颈椎病分为三大常见证型，即肾督亏虚型、瘀血阻滞型和风寒湿阻型。

对颈椎病属神经根型，配合辨证方剂，阳虚者配“阳和汤”加减，阴虚者配“六味地黄汤”加减，疗效显著。

现代研究证明，颈椎椎体及椎间盘(类似于筋骨)发生退行性变，颈椎长轴缩短，椎动脉长度相对增长，骨赘长期刺激，动脉相继发生慢性损伤，血管硬化，血栓形成，造成椎基底动脉供血不足。

肝肾不足和衰老加外伤或风寒湿邪，则是该病发生和发展的原因。肾藏精，主骨，肝藏血，主筋，颈椎病的病损在筋和骨。督脉循行脊背，贯颈项巅顶。此病乃本虚标实之证，肝肾不足、肾督空虚是本虚，挛急疼痛、肝风络瘀、顽痰深伏为标实，且久病多虚，久病入络，以补为主，以通为用，确是该病治疗之关键。

顽痰深伏用峻药，重用半夏与南星。顽痰深伏或痰饮多年停伏中脘，逆之于上，乃有颈项或肩臂筋脉挛急痹痛，诸药不效之证，朱良春选用《济生方》之“导痰汤”合《备急千金要方》“指迷茯苓丸”加减，创“加味导痰汤”，重用生半夏及制南星等，配合“益肾蠲痹丸”标本同治。

喻嘉言谓“江河洄薄之处，秽浊从积，水道日隘，横流旁溢自所不免”。颈椎病症状繁杂，有非常法所能除者，应着眼寒湿痰饮久伏中脘，横流旁溢，逆之于上，重用南星、半夏，导痰而下，多收奇效。

平补阴血治颈痹，“加减六味汤”方灵颈椎病之主要病机为肝肾虚损，气血不足，风寒湿夹痰瘀闭阻经络，气血运行受阻或不畅而成此疾，因此，对症见肝肾阴虚、气血不荣之颈椎病，拟补虚逐痹法，方选六味地黄汤加味，配合“益肾蠲痹丸”均收佳效。

自拟“加减六味汤”，药用：生地黄、熟地黄各15克，山茱萸、怀山药、鸡血藤各20克，茯苓、牡牡丹皮、泽泻、党参、木瓜、生白芍、川石斛各15克，日1剂，水煎服。“益肾蠲痹九”每次8克，一日2次，饭后服。肾藏精主骨，肝藏血主筋，颈椎病发于筋骨，缠绵难愈。加之本为肝肾阴虚之体，久病则肝肾阴虚更甚，阴虚者亦血虚，阴血均虚，不能荣养筋骨，加之湿热、痰浊、瘀结，即发为颈椎、肩、臂挛痛，眩晕、腰酸、耳鸣、少寐或失眠等证。生熟地黄、山茱萸、生白芍、鸡血藤、川石斛均是补虚逐痹之首选药，尤对肝肾阴虚证更加合拍，历代医家颇多论述，此证配合“益肾蠲痹丸”乃取动静结合、相反相成的配伍法则。朱良春用药开必少佐以合，合必少佐以开，此乃阴阳相须之道也。

分型论治

风寒湿痹阻证

治则：祛寒化湿、温经通络。方药：蠲痹汤合乌头汤加减。蠲痹汤加葛根30克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，灵磁石30克，五味子8克，桂枝10克，制川乌10克，凤凰衣7克，莪术7克。

随症加减：关节疼痛游走，加钻地风20克，海风藤30克；痛剧加片姜黄15克，制南星20～30克，怯冷明显加制附片10克；头昏重肢体麻木，或酸重者，可加羌活10克，豨莶草30克。

痰瘀阻滞证

治则：益肾壮督、活血化瘀。方药：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30小泽泻30克，泽兰30克，制南星30克，当归10克，川芎10克，赤芍、白芍各15克。随症加减：瘀血阻络，疼痛明显，加蜈蚣、全蝎，或生水蛭；头昏乏力，手臂麻木明显，舌苔白厚腻者加炒白芥子15克、灵磁石30克、生半夏10克、生姜3片（先煎30分钟）；爪甲无华，肢体拘挛者，加熟地黄、枸杞子、生白芍增加至30克。

肾督亏虚证

治则：益肾壮督、蠲痹通络。方药：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，川桂枝10克，葛根30克，熟地黄20克，鹿角片15克，川续断20克，怀牛膝15克。随症加减：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，合左归丸加减；面色苍白，心悸气短，倦怠乏力，合归脾丸加减；二便失控者加益智仁、杜仲、制附片；腰膝无力，步履蹒跚者，加鹿角胶、肉苁蓉、生白术、蕲蛇粉。

典型医案

案例一：肾虚血瘀证 刘某，女，58岁，农民。初诊：2014年3月14日。颈背疼痛2个月，伴右上肢麻木，上举欠利，颈项转侧不利，纳可，二便自调，寐差，舌质衬紫，苔薄淡黄，脉弦。x线片示颈椎增生退变，cT示颈椎间盘突出，此为肾虚血瘀型骨痹，治宜益肾壮督、活血化瘀。处方：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，泽泻30克，泽兰30克，稀莶草30克，当归to克，川芎10克，水蛭8克，灵磁石30克，凤凰衣8克。14剂，每日l剂，水煎服。另予浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次；蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。

二诊：药后颈背疼痛减轻，手麻减而未已，头颈转动已利，夜寐转安，舌紫气苔薄白，脉弦，效不更方。上方继服14剂。中成药同上。

三诊：诸症消失，予中成药巩固，浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次；蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。巩固3个月，随访未发。

按：颈椎病症状复杂易误诊，临床中很多的颈椎病患者不知道自己是颈椎病，甚至还有不少患者出现了颈椎病的症状之后，被误诊为其他的疾病。例如，冠心病、心绞痛、胃肠功能紊乱、高血压、更年期综合征、癔病、牙痛、慢性咽炎等。长期治疗不能缓解，这时候必须警惕检查颈椎，往往可发现颈椎疾患。使用朱良春益肾蠲痹法治疗，临床效果显著。方以蠲痹汤加葛根、黄芪益气升阳、通督解肌，补骨脂、骨碎补益肾壮骨，促进骨质代谢与修复，稀莶草、当归、川芎、水蛭、泽泻、泽兰等化瘀祛湿通络，灵磁石潜阳安神，佐以凤凰衣消痰结、修复骨质损害，经治近4个月，诸症悉除，收效颇佳。

案例中生水蛭，性咸苦、平、有毒，入肝、膀胱经。功效：逐恶血、瘀血，破瘕瘕积聚，跌仆损伤。内服：煎剂用4～8克。临床凡瘀血征象明显，而体气不太亏虚者，应侧重活血化瘀，对瘀血阻滞型颈椎病选用此药配伍蠲痹汤，屡屡起效。

稀莶草，味苦性寒，入肝、肾二经，能祛风湿、平肝阳、强筋骨，朱良春对此药应用多有发挥。重用至30—50克配合姜黄，能消肿止痛、活血通络，治疗上肢麻木效果甚佳。

案例二：肾督亏虚、经脉痹阻证殷某，男，51岁，江苏南通人。入初诊：2014年7月20日。双下肢乏力、行走不稳1年余。患者2013年5月无明显诱因下出现双下肢乏力，行走欲仆，如踏棉花，伴言语蹇涩，持物受限，颈项稍有不适，同年7月31日至南通大学附属医院查头颅CT提示小脑萎缩，双下肢肌电图正常。考虑患者脑萎缩，予“复方吡拉西坦脑蛋白水解片、甲钴胺”等治疗，患者症状改善不明显，症状迁延。2014年5月至二炮总医院查颈椎MR，患者自诉无异常(未带MR片及报告)，予针灸、理疗治疗，病情无明显好转，渐致行走困难，生活不能自理。入院时患者双下肢乏力，行走缓慢不稳，吐字不清，持物欠灵活，颈项稍感不适，偶有双手麻木，纳可，寐安，小便调，大便3日1行，质十。舌质红紫，苔薄黄，脉细小弦。查体：颈椎生理曲度变直，c3-7，压痛(+)，双侧臂丛神经牵拉试验(+)，双直腿抬高试验(-)，双“4”字征(-)，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，指鼻试验(-)，闭目难立征(+)。考虑到该患者已行营养神经、改善脑循环治疗无效，不能排除颈椎病(脊髓型)的可能，立即给予患者针灸、中药熏蒸治疗，患者经针灸科行腹针及中药颈部熏蒸治疗后行走较治疗前改善，后患者家属将颈椎MR带至医院证实确为颈椎间盘突出，脊髓受压。四诊合参，该病当属中医学“骨痹”、“项筋急”范畴，证属肾督亏虚，经脉痹阻。病位在肾、在骨，病性属本虚标实。肾督亏虚为本，经脉痹阻为标。治疗以益肾壮督、蠲痹通络为大法。

入院诊断：骨痹(肾督亏虚经脉痹阻)

西医诊断：颈椎病(脊髓型)，2型糖尿病。

处方：蠲痹汤(去甘草)加葛根20克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，炮山甲4克(研粉，分吞)，生水蛭8克，篇蓄30克，鬼箭羽50克，凤凰衣7克，莪术7克。水煎3服，餐前30分钟服，配合针灸及中药熏蒸。

二诊(2014年7月31日)：患者双下肢乏力明显改善，行走转稳，言语清晰，对答如流，时有汗出，颈项偶有不舒，纳寐尚可，二便自调，舌质红衬紫，苔薄黄，脉细小弦。查体：颈椎生理曲度变直，C3_，压痛( )，双侧臂丛神经牵拉试验(+)，双直腿抬高试验(—)，双“4”字征(—)，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，指鼻试验(一)，闭目难立征(+)。

患者病症稳定，守上方加煅龙牡各30克、熟地黄30克、制黄精20克。带药出院。

三诊(2014年9月7日)：患者因劳累后症情反复再次收入院，下肢酸重乏力，不耐行走，食纳一般，夜寐尚安，舌质红衬紫，苔薄黄，脉细小弦。治疗守益肾壮督、蠲痹通络大法，处方：蠲痹汤(去甘草)加葛根20克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，炮山甲4克(研粉，分吞)，生水蛭8克，篇蓄30克，鬼箭羽50克，凤凰衣7克，莪术7克，煅龙骨、牡蛎各30克，浮小麦30克，徐长卿15克，生白术45克，制黄精22克，熟地黄22克，山茱萸22克。1日3次，餐前30分钟服。

四诊(2014年12月14日)：患者病症逐渐稳定，下肢行走基本正常，自汗、盗汗已消失，夜尿2～3次，纳可。查体：C3-7压痛(-)，双侧臂丛神经牵拉试验(-)，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，指鼻试验(-)，闭目难立征(-)。患者11月30日复查颈腰MRI提示：颈椎退变，颈3／45／66／7椎间盘膨出，腰椎退行性变，腰3／44／5腰5／骶l椎间盘膨出，伴腰3／44／5椎间盘突出。

患者症状改善，继续守方治疗，并服浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次，蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。随访至今，患者症状未再复发，活动自如，已可正常参加工作。

按：本案患者诊断颈椎病(脊髓型)，其临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬、无力、颤抖、行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难、面部出汗异常等交感神经症状。此病易误诊，由于患者肢体活动障碍，临床上易误诊为脑梗死、脑萎缩等神经内科疾病，临床宜多观察、分析，注意鉴别，脊髓型颈椎病西医多采取手术治疗，部分患者术后压迫症状解除，但手术造成的神经损伤及术后复发率高仍是目前的难题。此病中医可归属“骨痹”“颤证”“喑痱”等，如《内经》所述：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”

古代与现代大多数医家均认为该病与肝肾亏虚、筋脉失养、风寒湿邪侵袭、痰瘀凝滞有关，属本虚标实之证。

临床辨证以肝肾亏虚为主，病程迁延，治疗颇为棘手，预后欠佳。

朱良春认为该病当以肾督亏虚为本，痰瘀痹阻为标。治疗上应以补益肝肾为主，兼以活血化瘀、化痰除湿、舒筋通络等法，以达到攻补兼施、标本兼治的作用。

而益肾壮督一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气，故而选以蠲痹汤加熟地黄、制黄精、骨碎补、补骨脂、山萸肉、鹿角片、仙灵脾等益肾壮督；生水蛭、炮山甲化瘀通络，软坚散结，治疗有形之邪。其中鬼箭羽、篇蓄清热化瘀，尤其能利下焦湿热，为朱良春治疗糖尿病经验要药，全方标本兼顾，故而取效明显。