癌痛很难治
注意：以下内容涉及临床决策等专业知识，由医学专家根据现行临床指南和专家共识撰写，不能代替专业的诊疗意见，具体决策请遵医嘱。
为什么癌痛很难治？
癌痛治疗是一场需要耐心的持久战，医护人员、患者和家属应当是一个战壕的战友共同狙击癌痛。癌痛具有进展性和难治性的特点，因此规范化的癌痛管理应当是：评估、治疗、再评估、再治疗的动态调整过程。
癌痛原因复杂
随着肿瘤的增大和远处转移注，癌痛可能逐渐加重，癌痛的原因变得更加复杂。癌痛往往是同时含有伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的混合性疼痛，这类疼痛治疗起来难度大，需要联合使用多种药物或多种治疗手段，针对不同的疼痛原因各个击破。
严重的疼痛长时间控制不佳的话，患者大脑的神经通路会发生变化（中枢敏化），最直接的影响就是大脑对疼痛更加敏感、疼痛更难以控制。
阿片类耐药
另外，随着使用阿片类药物的时间逐渐延长，患者会逐渐耐药，表现为使用同样的药物和剂量，原来疼痛可以控制的很好，现在不那么管用或者镇痛的时间变短了。
应对的办法是增加药物剂量或者更换另一种阿片类药物，阿片类药物剂量是没有封顶的，即根据患者疼痛情况、在没有明显不良反应的情况下可以逐渐增加剂量，没有最大剂量的限制。
患者个体差异
患者对药物的反应也有个体化差异，同样是重度疼痛，患者 A 服用吗啡 10mg 镇痛效果很好，没有不良反应；而患者 B 服用吗啡 10mg 后疼痛没有明显缓解却出现了头晕、恶心呕吐等不良反应。
这种个体差异目前医学上还不能很好的解释，应对办法是更换药物、加用治疗不良反应的药物或者考虑微创介入治疗等方法治疗疼痛。
如何规范地治疗癌痛？
癌痛规范化评估
癌痛规范化评估的重要性是毋庸置疑的，所有治疗方案都是建立在准确全面评估的基础之上。
癌痛评估的原则是尽量让患者自己描述疼痛，因为疼痛是一种主观感受，目前没有公认的可以测量出疼痛程度的仪器，不像血压和血糖等可以直接测量出来，所以患者自己的表述是最准确的，医生和家属不能随便臆测患者疼或者不疼。
患者需要被信任，正因为疼痛无法检测出来，有时患者的疼痛不能被家人理解和认可，甚至被认为“太娇气、没有那么疼、自己吓自己”，这不利于癌痛的治疗。
癌痛程度评估常用的有视觉模拟评分法、数字分级法、面部表情评分量表法和患者主诉疼痛程度分级法等，通过这些方法让患者给疼痛评分，例如数字分级法有 0~10 分，0 分为无痛，10 分为一生当中能想象到的最剧烈的疼痛，完全无法忍受。
除了疼痛的剧烈程度之外，医生还关心很多问题，尤其初次就诊于疼痛科时需要做全面评估，包括疼痛部位、疼痛频率、疼痛性质、什么时候疼痛加重或减轻、既往使用的镇痛方案及效果、有无不良反应、食欲、睡眠、情绪、其他合并疾病、各种化验指标等。
如此详细的评估是为了选择最适合患者的癌痛治疗方案，以最合适的药物种类和剂量控制疼痛，改善患者生活质量，同时尽量减少不良反应。
癌痛是动态变化的，有可能在手术或放化疗后减轻，也有可能由于肿瘤增大或转移而加重，另外每个人对药物的反应不一样，所以癌痛评估是动态的、持续的，复诊时医生都会重复评估，如果疼痛减轻、疼痛控制不佳或出现严重不良反应均需调整治疗方案。
癌痛的阶梯治疗
根据癌痛规范化评估的结果，医生为患者制定个体化镇痛方案。最基本的原则是癌痛三阶梯镇痛原则。
第一阶梯为轻度疼痛，建议使用非甾体抗炎药治疗，代表药物为布洛芬、塞来昔布、对乙酰氨基酚等。
第二阶梯为中度疼痛，建议使用弱阿片类药物或曲马多治疗，弱阿片药物的代表药物为可待因。
第三阶梯为重度疼痛，建议使用强阿片类药物，代表药物为吗啡、羟考酮和芬太尼等。
第二阶梯或第三阶梯如果合并炎性痛可以同时使用非甾体抗炎药。
癌痛的针对性治疗
除此之外，根据患者的具体疼痛原因，可考虑手术、放化疗，或者加用辅助镇痛药物，例如治疗神经病理性疼痛的抗惊厥药、抗抑郁药等、治疗脑水肿的糖皮质激素、治疗骨转移的双膦酸盐等药物。
口服镇痛药物效果不好或者副作用大，患者不能耐受时可以考虑针对癌痛的微创治疗或微创手术：
如有某根神经或某个神经丛被肿瘤压迫或侵犯导致癌痛时，可以考虑做神经阻滞或神经毁损。
如果有多个疼痛部位、范围广泛，不局限于某根神经或某个神经丛时，可以考虑做中枢靶控镇痛系统植入术，向脊椎椎管内持续给予吗啡等镇痛药。
癌痛应到哪里寻求治疗？
轻度癌痛在各个肿瘤相关科室即可治疗，也可到疼痛科就诊。
如果初始镇痛治疗无效，建议到疼痛科就诊调整镇痛方案。
如果口服镇痛药物效果不好，或者不能忍受镇痛药物的不良反应，建议到三甲医院疼痛科评估是否需要调整镇痛方案、是否适合做神经阻滞、神经毁损或中枢靶控镇痛系统植入术。
如果患者出现抑郁、焦虑等情绪问题，建议到精神心理科就诊，调整情绪对于缓解疼痛也大有帮助。
如需手术或放化疗应到相应外科、肿瘤科或放射科就诊。
当现有的治疗方案效果不佳时，先不要着急或者产生悲观情绪，药物的调整需要一定的时间，尤其门诊患者，刚开始使用镇痛药物时可能需要较频繁就诊或接受随访，根据具体情况调整镇痛方案，可能的方法有：
增加阿片类药物剂量
更换阿片类药物种类
增加辅助用药
微创介入治疗
放化疗或手术切除肿瘤，等。
作者简介
李君，博士，北京大学人民医院疼痛医学科，副主任医师。
专业特长：膝关节痛、带状疱疹后神经痛、各种神经痛、癌痛等。
毕业于北京大学医学部，从事慢性疼痛诊疗工作十余年，曾赴荷兰、瑞典、香港学习超声技术诊疗慢性疼痛。擅长超声引导下射频治疗顽固性膝关节痛、带状疱疹后神经痛、腰腿痛、颈肩痛、癌痛等。在国内率先开展超声引导下膝关节感觉神经射频治疗膝关节慢性疼痛。
社会任职
中华医学会疼痛学分会青年委员会委员
中华医学会疼痛学分会微创介入学组委员
中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会委员
中国女医师协会疼痛专业委员会委员
《中国疼痛医学杂志》通讯编委等
在国内外疼痛专业学术杂志上发表论文10余篇。
李君副主任医师的腰痛微课，请扫码