【西希营养学第124篇】《柳叶刀》全球疾病负担报告，健康，适于吃但不止于吃
全球疾病负担报告，不止于吃
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在中国，10%-20%的疾病和死亡是吃出来的 |
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除了”吃“之外致病因素 |
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全球健康报告，除了数据之外的思考 |
10月份最重磅的研究要数《柳叶刀》发表的2019年全球疾病负担报告了。这是每1-2年就会发表的关于全世界健康情况的权威研究。
“吃”作为和健康息息相关的内容，也受到了关注。但是这期柳叶刀专刊不止关注了疾病和医疗，还有对于社会、人口和未来的基于真实数据的思考。
作为地球村的一员，这些内容和我们每个人的未来都息息相关，所以在这一篇有点”认真“的推送中，西希会从膳食入手，但不止于吃，内容有些多，请大家耐心读下去。
1、在中国，10-20%疾病和死亡是吃出来
在这期《柳叶刀》专刊中，其中一项重磅的研究是全球204个国家和地区从1990年到2019年的疾病危险因素分析。相对于疾病，西希会更关心造成疾病的危险因素，已经罹患的疾病很难完全逆转，但如果可以控制造成疾病的因素，就可以在疾病发生之前进行预防。当然从营养学的角度，我最关心的就是“吃”。
全球范围内“不健康的膳食”是造成疾病和死亡的第5大危险因素，从1990年的致死致残原因第6位上升到2010年和2019年的致死致残原因第5位。在2019年一年，全球25岁以上成年人因”吃得不健康“造成的死亡达794万，而造成的死亡和致残共1.88亿。
当然在世界范围内，不同的国家和地区，和“吃”相关的疾病和死亡比例不同，在我国范围内，10-20%的疾病和死亡可以和“吃得不健康”联系起来。
”吃的不健康“会导致各种疾病，其中最主要的是心血管疾病，其次是造成糖尿病和肾脏疾病，最后还有可能造成肿瘤。其中从下图可以看出，心血管疾病是吃的不健康最主要的后果，遥遥领先于其他疾病。
而从年龄的分布上，50岁到80岁的人是最容易因为吃的不健康而生病的，这也很容易理解，虽然从出生起或者从在母亲肚子里就可能受不良膳食的影响，但是造成疾病通常需要几十年的时间，所以人到中年最有可能出现”吃的不健康”的相关疾病。
那么，说了这么久，到底什么是“吃的不健康”呢？
下面西希就来逐项跟分析一下“不健康的膳食“到底指的是什么。柳叶刀的疾病及健康报告是综合了2019年所有关于疾病、死亡、相关危险因素的研究通过统计计算而得出了。根据目前医学、营养学和流行病学的研究，这次全球健康报告中，定义了15种“不健康膳食”的因素。简单的总结起来就是10项吃得少和5项吃得多。
10项吃得少
水果吃得少：每天吃水果小于310-340g，这里的水果包括新鲜水果、冻鲜水果、罐头水果和水果干，但是不包括果汁和腌水果。一般一个苹果大概70-100g，而一根香蕉大概也是100g，一个橙子大概150g。
蔬菜吃得少：每天吃蔬菜小于280-320g，包括新鲜、冻鲜、罐头和晒干的蔬菜，但是不包括豆类（豆类单独算一类食物）、淀粉丰富的蔬菜如土豆和玉米（算主食）、和蔬菜汁及腌制蔬菜。一大根黄瓜大概200g，一小把菠菜大概50g，一个正常大小西红柿大概200g。
全谷物吃得少：每天全谷物不足140-160g，全谷物不止是看起来颜色深的主食或者五谷，选购全谷物还有很多窍门，可以参考西希之前的文章
坚果和种子类吃得少：每天池坚果和种子类不足10-19g（这里的坚果包括花生），坚果是适当吃很健康但是吃多了会不健康的食物，一粒花生重1g，一粒杏仁重1.5g，一个核桃仁重5-10g，所以一小把坚果就足够了
膳食纤维吃得少：每日膳食纤维摄入不足21-22g
Omega-3脂肪酸摄入不足：每日EPA和DHA摄入不足430-470mg
多不饱和脂肪酸摄入不足：每日多不饱和脂肪酸摄入小于7-9%每日总热量
钙摄入不足：每日摄入钙少于1.06-1.1g
牛奶喝的不够：每日牛奶摄入不足360-550g（包括全脂、部分脱脂和脱脂牛奶，不包括植物奶）
豆类吃的不够：每日豆类摄入小于90-100g，包括新鲜、冻鲜、罐头和晒干的豆类，豆类中含有富含蛋白质和膳食纤维，是优质的植物蛋白来源。同时还有多种维生素和锌、镁、铜等矿物质。但是在我们的膳食中除了豆腐和豆浆，豆类吃的并不多。其他常见的豆类还包括黑豆、腰豆、蚕豆、鹰嘴豆、青豆等等。
和健康膳食相比，还有很多吃的不够的
5项吃得多
红肉吃得太多：包括牛肉、猪肉、羊肉和所有的加工肉类
加工肉类吃的太多：加工肉类，包括烟熏、盐腌、风干或其他添加化学添加剂的肉类
含糖饮料喝得太多：每226.8g含热量大于50kcal的饮料算含糖饮料。包括碳酸饮料、能量饮料、果汁饮料等，但是不包括100%的果蔬汁
反式脂肪酸摄入过多：任何量的反式脂肪
钠摄入过多：每日钠摄入导致24小时尿钠大于1-5g每日，90%的钠都是通过尿来排出的，所以可以通过测量24小时尿钠排泄量来计算我们每日吃的钠，其中绝大部分的钠来自于盐。WHO推荐每日摄入盐小于5g，我国根据24小时尿钠计算的平均钠摄入量为4.3g每日，相当于每日摄入10.75g盐，远远高于WHO的推荐摄入量，而且高盐饮食的趋势并没有减缓。
2、除了”吃“之外致病因素
除了”吃得不健康“之外，在这次的全球疾病报告中，还有两点也值得我们关注。
第一，全球范围内健康的第一杀手还是——高血压，确切地说是收缩压过高（也就是我们常说的高压高）。而且这里的高血压指的是高于110-115就算高血压。
高血压不但是健康的第一杀手，从纵向的时间上来看，高血压的患病情况也还一直在增加。高血压也是和膳食密切相关的疾病，膳食中高钠低钾是高血压的主要危险因素。
第二，高BMI、高血脂、高空腹血糖这几项在这次的疾病负担报告中都被单独列为危险因素，但是高血压、高BMI、高血脂和高空腹血糖都和膳食有着千丝万缕的联系。如果把这些危险因素综合起来，膳食对于健康的影响实际上更大。
第三，这次的报告中还包含了空气污染。空气污染对于健康的影响分为两部分，一部分是燃烧碳、木头、农业废料等排放的空气污染物，而另一部分就是我们常说的PM2.5，PM2.5和疾病的关系是目前流行病学研究中的热点。这次的报告中和空气污染相关的疾病除了呼吸系统疾病之外，还有心血管疾病、糖尿病和肾脏疾病、肿瘤、母婴疾病等。而中国也是空气污染的重灾区，在全国大部分地区和空气污染相关的致残和死亡都能达到总数的20%以上，北京及周边地区更是达到了40%左右。我们虽然无法像改善膳食那样通过个人行为直接控制空气污染，但是这些研究结果还是提示改善生存环境对于每个人的健康都有积极意义。
空气污染的致病情况，我国是重灾区
第四，在造成疾病的危险因素变化方面。高血压所致的疾病和死亡人数最多同时仍在增长（年增长0.51%），但是肥胖（高BMI）相关的疾病和死亡增长最快（年增长1.83%）。同时PM2.5相关的污染导致的疾病和死亡增长也很快（年增长1.47%）
3、全球健康报告，除了数据之外的思考
健康不止是医疗问题，更是社会问题
在试图解释全球健康情况的时候，研究者们把社会人口指数（social-demographic index（SDI））纳入了分析。结果发现在大部分国家中，尤其是中低收入和高收入国家，SDI可以解释大部分的健康生存年数的变化。
SDI是什么呢？是一个反应社会发展情况的指标，包含了人均GDP、成年人的平均受教育年限、25岁以下女性的生育率（和女性的地位成反比，年轻女性生的孩子越多表示该社会对于女性越不尊重，女性地位越低）等内容。全球范围内SDI是在逐年上升的。比如中国的SDI在1990年是44，到了2019年升高到了69，同期比较，美国在1990年的SDI是76，日本是79.1，在2019年美国是85，日本是87。简单来讲SDI就是一个国家或地区发展水平的总体评估。
也就是说，能不能健康的活更久，大部分取决于所在国家的社会发展水平，而非其他因素，比如医疗政策、医保方案等等。当然还有一部分寿命增长不能用SDI解释的，应该和公共卫生政策、医保就医政策等有关。所以柳叶刀的研究者也呼吁大家，特别是政客们，需要重新思考健康问题，仅仅通过改善医疗来让人活的更长更健康是有局限性的。应该从整个社会的角度去思考医疗问题，让人的受教育水平更高，让经济发展更快，让女性获得更多尊重，这些长远来讲才能改善整个人群的健康。
疾病谱在变化，危险因素仍然无法控制
这次的健康报告中，仍然延续了之前全球疾病谱变化的情况。传染病、母婴疾病、营养缺乏所致疾病（CMNN）都在下降，而非传染性疾病（NCD）的患病在明显上升，这些疾病中包括心血管疾病，糖尿病和肾病，肿瘤，也包括颈椎腰椎病、关节炎等骨骼肌肉疾病，还包括痴呆、精神疾病等疾病。
是不是非传染疾病听起来更像我们周围的人会得的病？这些非传染性疾病不但发病率高，而且得了之后会让人致残或者失去生活自理能力，这部分失能的老人的大幅增加，是大部分社会所始料未及的，也是医学研究所没有顾及的，作为医生和研究者我们会努力研究如何治愈疾病，会研究肿瘤化疗方案，但是很少有人研究如何增加老人的生活质量。所以会在之后的一段时间内都成为社会发展和医学发展的重要议题。
在疾病的危险因素方面，和上文所讲的一样，大部分危险因素的增长仍然没有得到控制。下图中粉色的部分都代表在增长，而颜色越深代表增长越快，和饮食及生活方式相关的高BMI、高空腹血糖、高收缩压、酗酒、肾功能异常、活动不知足，都在增加。
虽然各国政府都在宣传健康膳食和合理运动，显然效果并不显著。在一个周围到处触手可及高卡路里高钠食物的社会，在一个生活节奏不断加快的社会，在一个从孩子开始就面对零食琳琅满目的社会，在一个新鲜蔬果比方便面和外卖贵好几倍的社会，只靠宣传来达到健康膳食其实并不现实。对比之下，吸烟虽然仍然造成了很多疾病，但是因吸烟造成的疾病和死亡数量是呈下降趋势的，控烟会从加税、减少允许吸烟的环境等方面入手，这些无疑可以借鉴，创造健康的膳食环境，在有一些国家就有给含糖饮料加税、给快餐加价等方式来控制膳食。
寿命延长，生育率下降
这次的全球健康报告同刊还发表了全球生存情况和生育情况的报告以及预测。
全球的平均寿命是在增长的，从1950年51.1岁到1990年的65.4岁，再到2000年的67.2岁，在最新的报告中2019年的人均寿命可以达到73.5岁。而中国的人均寿命在2019年达到了77.6岁（女性80.8岁，男性74.7岁）。
但是生育率（TFR）全球范围内总体是在下降的，中国的生育率从1950年的3.91，到1980年的3.05，再到2019年的1.43。生育率简单地讲就是指女性一生中平均生孩子数量。其实我国的生育率是在2010年达到最低谷的，当时是1.23，而在放开二胎政策之后，生育率有了小幅上涨，到2016年达到1.65，但是在2016到2019年仍然是继续下降。
人长寿了，但生的孩子少了，就会造成人口结构的变化。这已经不是新闻了，但却是让人很担心的。预计到了2100年（虽然有些遥远，但是对于我们的下一代和她们的下一代其实并不遥远），全世界都会以老年人为主。
从2017年到2100年人口结构的变化
预计2100年中国的人口会减少到7亿多，而且从2020年左右开始我国的适龄工作人口就会开始下降，到了2100年会不会到老无所养的地步还是未知数。有一些发达国家是在通过鼓励移民来解决人口结构问题，但是这种方式在我国是否合适也很难说，至少2019的情况是中国还是以向外移民为主的。
虽然今天讲了很多看似和营养不相关的题外话，但是这些内容和我们的目标——健康生活是密切相关的。从SDI和健康生存年数的关系可以看出，我们的社会发展决定了健康。而在一个社会里，每个人都不能独善其身，只有改善环境，让吃的健康变得更便宜、更便利；增加教育，让更多的人认识到生活方式和健康的关系；提高女性地位，让生育成为受尊敬和可以自由选择的事情，让孩子从孕期就更健康；才能让整个社会更健康，让所有人都能有自己理想的生活。
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