【以案说医】林丽珠:疏肝利湿、解毒祛瘀法治疗原发性肝癌

▲林丽珠 广东省名中医,广州中医药大学第一附属医院副院长,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。党的十九大代表,全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家,国医大师周岱翰教授学术继承人,广东省教学名师,首批广东省医学领军人才,全国最美中医,中国好医生,享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人,国家区域中医(肿瘤)诊疗中心建设单位负责人,国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人,广东省重点学科中西医结合(临床)学科带头人。兼任广东省总工会副主席,《中医肿瘤学杂志》副主编,世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长,中国民族医药学会肿瘤分会会长,广东省中医药学会肿瘤分会主任委员,南方中医肿瘤联盟主席等。

医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。

【基本资料】

周某某,男性,时年62岁,2019年6月25日初诊。

发病过程:患者2019年5月无明显诱因出现上腹剑突下及右上腹钝痛,呈间歇性,CT提示:1.肝内多发占位性病变,考虑为原发性肝癌并肝内多发转移,伴门静脉广泛癌栓形成。AFP:40606.7 ng/ml。2019年6月至外院就诊,复查AFP:52900 ng/ml,评估病情后认为不宜行手术治疗。遂予仑伐替尼12mg,qd,口服5天后,因肝包膜下破裂出血停药。

首诊证候

刻诊:患者右上腹部疼痛拒按,以胀痛为主,伴疲倦乏力,口干口苦,纳一般,眠欠佳,小便短黄,大便多日未解。

查体:卡氏评分50分。全身未扪及肿大淋巴结;右肝区压痛,叩击痛。舌暗红,苔黄腻,脉弦。

辨证论治

西医诊断:原发性肝癌(BCLC分期:C期 T4N1M1a IVA期)。

中医诊断:肝癌病。

证属:肝郁气滞、湿热血瘀证。

治法:疏肝利湿、解毒祛瘀。

处方:

柴胡15g、白芍15g、枳壳15g、土鳖虫6g、桃仁10g、黄芩15g、栀子15g、当归10g、木通10g、泽泻15g、车前子15g、大黄5g、鸡内金10g、酸枣仁20g、合欢花20g、甘草6g。共21剂,日一剂,水煎至200ml,饭后温服。

随诊过程

二诊:2019年8月10日

患者服药1周后,患者自觉腹胀痛好转,纳食及体力恢复。结合验血及彩超结果,判定出血已止。开始行免疫联合靶向治疗,具体方案:特瑞普利单抗 240mg,vd,d1+仑伐替尼 12mg,qd,PO。中药效不更方,守方续服14剂。

三诊:2019年9月1日

患者右上腹疼痛持续好转,诉偶有恶心呕吐,伴泛酸嗳气,服药1周后开始出现腹泻,日解大便4~5次,呈水样,不伴有腹部绞痛。舌暗红,苔白腻,脉滑。中医治则上以健脾理气,祛瘀解毒为主,在原方基础上去泽泻、车前子,加海螵蛸30g,木香10g,党参25g,白术15g,茯苓25g,黄芪30g。共14剂,日一剂,水煎至200ml,饭后温服。

四诊:2019年11月9日

患者恶心呕吐有明显改善,腹泻减轻,大便约2~3次/日,质软,偶有上腹部隐痛,伴疲倦乏力,纳眠一般,二便调。舌红,苔白干,脉细数。中医治疗原则继续以健脾理气,祛瘀解毒为主。前方基础上,去海螵蛸,大黄,加麦冬15g、女贞子15g、旱莲草15g。共28剂,日一剂,水煎至200ml,饭后温服。

西医治疗上,继续予特瑞普利单抗 240mg,vd,d1+仑伐替尼12mg,qd,PO维持治疗。期间坚持每3个月复查CT,疗效均提示SD。AFP持续下降。

随访至2021年1月,患者影像学出现疾病进展,无进展生存时间18个月。

【按语】

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是常见的恶性肿瘤,病死率和复发率较高。根据全球恶性肿瘤状况报告,原发性肝癌在2020年新发病例数为90.5万例,死亡例数为83.0万例,居全球恶性肿瘤发病率第6位,病死率第3位[1]。原发性肝癌起病隐匿,进展迅速,大部分患者确诊时已是中晚期,能够获得手术机会的患者仅占20%~30%;而行手术切除的肝癌患者,术后5年转移复发率高达40%~70%[2]。中医药学作为我国的传统医学,在提高肿瘤患者疗效、增强免疫力等方面发挥了重要作用。

肝癌归属于祖国医学“鼓胀”“黄疸”“积聚”等疾病范畴。历代医家认为肝癌之起病急、预后差,有“暴症”之称。林丽珠教授认为肝癌之发病,多由于正气亏虚,感受外邪、饮食不节、情志失调而致肝脾受损,气机阻滞,肝郁化火,瘀血内停,湿热毒蕴,日久渐积而成。肝为刚脏,体阴而用阳,肝癌致病,多从火化,最易传脾,久病累及肝肾之阴。因而在治疗上以疏肝健脾滋水涵木,清肝解毒凉血祛瘀为主要治则。

本例患者初诊时以疼痛、纳差、便干为主。积聚日久,肝气郁结,气滞血瘀,瘀血结于腹中而见上腹疼痛拒按;湿热内盛,结聚于肝,肝气不舒,以致腹部胀痛;湿热互结,上犯于胃,胃气不舒,故见恶心呕吐;肝气郁结,木盛乘土,致脾气亏虚,故见疲倦,纳呆;舌暗红,苔黄腻,脉弦为湿热血瘀之象。辨证以肝郁气滞,湿热血瘀之实证为主,兼有脾虚,治法以疏肝利湿、解毒祛瘀为主,药用柴胡、白芍、枳壳疏肝解郁,理气止痛;土鳖、桃仁活血祛瘀止痛;黄芩、栀子清肝泻火;当归补血活血,木通、泽泻、车前子利水祛湿;大黄逐瘀泄热;鸡内金健脾消积;酸枣仁、合欢花养心安神。服药后患者症状显著缓解。然《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,且靶向治疗多为攻伐之品,易伤脾胃。

三诊时,患者服靶向药后出现明显腹泻。脾气亏虚,水湿内停,聚而成痰,痰邪内阻于中焦,脾气不升、胃气不降,故而恶心呕吐;脾气亏虚,运化无常,故见疲倦,纳呆,腹泻。因而在前方基础上去泽泻、车前子,加海螵蛸以收敛固摄,木香行气和胃,党参、白术、茯苓、黄芪健脾补气。脾气健运,胃气和降则诸症自除。

四诊时患者症状均有好转,然肝癌日久,肝火燔灼,劫血烁阴,易致肝肾精血亏耗,舌红,苔白干,脉细数有传变为肝阴虚之征兆。故而治疗上去海螵蛸、大黄,加麦冬、女贞子、旱莲草以滋水涵木,养阴清热。纵观本病例,林教授将“治未病”之“既病防变”的思想贯穿于治疗的全过程,根据中医脏腑传变规律,结合疾病的发展阶段,在疏肝理气,祛瘀解毒的基础上,灵活运用健脾益气、行气和胃、滋阴补肾等方法,有效控制了疾病的传变发展。

临床研究证实仑伐替尼作为多靶点的靶向药物,使得不可切除的原发性肝细胞癌患者的生存期从10个月延长到15个月(亚洲人群数据)。仑伐替尼与免疫治疗的联合更有望使生存期获得进一步的延长。然而靶向与免疫的联合也同时产生了一些不良反应,如手足综合征、腹泻、高血压、乏力等。该患者治疗后出现了显著的腹泻和乏力。中医药通过辨证论治,减轻治疗相关毒副反应,使患者靶向与免疫治疗得以顺利进行。同时从整体上通过调节脏腑功能,平衡阴阳气血,扶正抑瘤,延长生存期,改善生活质量,充分发挥了中西医结合治疗的优势。至2021年1月明确疾病进展,PFS达到了18个月,总生存期已21个月。

【郑重申明】

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

[1]SUNG H,FERLAY J,SIEGELRL,et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin,2021,71 (3):209-249.

[2]原发性肝癌诊疗规范编写专家委员会.原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[J].中国临床医学,2020,27(1): 140-160.

(0)

相关推荐