问诊分析（2021.10.20）：存在了4年的实性结节会不会是肺癌？

我觉得我们要特别关注的一是多发磨玻璃结节，二是实性小结节，因为它们一个是处理棘手，考验智慧；一个是诊断困难，但又比较要紧。今天分享一位病友问诊的资料，供大家参考：

患者男性，43岁，于2017年检查发现肺结节，一直在随访复查，从2019年5月份起有影像资料，但前几年的不是薄层，可比性略差。先来看病史：

我们再来看2019年的片子：

上面是2019年5月份的片子，不是薄层，只有这两个层面见到病灶，是实性小结节，叶间裂似略有牵拉，病灶边缘比较光滑，密度相对较均匀，没有毛刺或血管征，单看应该良性结节可能性大，至少先随访。

再看下面2020年7月的平扫片子：

非薄层的看，病灶还是小结节，实性，边缘似乎比前一年略有毛糙，胸膜轻微牵拉，黄色箭头所指似乎病灶中央的密度比周围部分略低，会不会是肉芽肿性炎伴有少许坏死？

再来看下面薄一点的，也是2020年7月的图像：

叶间胸膜牵拉

牵拉明显

中间密度略低（黄色箭头），前部边缘似有少许毛刺或毛糙的感觉（紫色箭头）

叶间胸膜牵拉凹陷

上图层面密度略不均

与前一年相比，病灶略有不同，感觉边缘粗糙起来，胸膜凹陷较前明显，但因为薄层与非薄层的区别，可比性略差。

再看今年9月份的平扫片子：

也是三个层面可见，较去年也许略有增大，但测量起来可能差别不大，因为也是6-7毫米许。

再来看薄层的，今年的薄层是1毫米一层的，去年是2毫米：

病灶胸膜凹陷更明显了，边缘不太平整（紫色箭头）

胸膜牵拉，伴病灶中间密度稍低

病灶膨胀性不够，感觉刺突相对较长，中间密度略低，边缘向内凹

上图黄色箭头示病灶中间密度要略低于周边部位，这与肉芽肿较为符合

整体还病灶似有进展，形态略有变化，但说典型的恶性样子好像又不太像。

再来看当地医院的靶扫描：

病灶叶间胸膜凹陷，有细毛刺（紫色箭头），但毛刺与病灶大小相比感觉长了点

中间密度还是略低（黄色箭头），胸膜牵拉仍明显（蓝色箭头）

细毛刺（紫色）、胸膜凹陷（蓝色）以及中间偏低密度（黄色）

上图棘突样征象较明显（紫色箭头）

此图不太舒服，胸膜牵拉、表现不平、有微血管征（桔色），但边缘似有少许晕征（绿色），若真是晕征，也是符合肉芽肿性的

上图也示胸膜牵拉、棘突样征，桔色所指似血管进入，但又不太像，增粗的淋巴结管？血管边的是淋巴结吗？不清楚，先不管它

病灶表面不平

病灶密度略不均

综合以上几年的影像资料，给人感觉病灶有一些恶性征象，但也有不太符合的地方，最主要的是：实性结节从2017年到2021年四年时间，大小没有显著变化，这不太符合实性结节为表现的肺癌的生物学行为，应该再长的快点的；但确实随访中有了轻微的比如边缘、毛刺、胸膜牵拉等方面的变化。但其实肉芽肿性炎与肿瘤在影像上，甚至肉眼看都是很难区分的，按病史来看，我觉得仍考虑肉芽肿可能性大于肺癌。昨天问诊时我先看了今年的片子，回复如下：

但因为觉得这个病例比较不确定，今天又回头看了下，发现可以打开往年的片子，所以又再全部看了一遍，并截图分析，我更新的回复意见：

实性结节，真的比较难定，如果说这个病例定个百分比，我觉得应该60-70%的可能是肉芽肿或慢性炎，30-40%考虑恶性，或者其实还没有这么高比例。因为如果恶性，收缩力这么明显，应该是实体型或微乳头等恶性程度高的，但恶性程度高的亚型不至于发展这么慢，算了，定个80%良性，20%恶性吧！