专家共识 | 腔镜甲状腺手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）
通信作者：赵玉沛院士
通信作者：田文教授
【引用本文】中华医学会外科学分会. 腔镜甲状腺手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(5):512-514.
腔镜甲状腺手术缝合技术与缝合材料选择
中国专家共识（2021版）
中华医学会外科学分会
中国实用外科杂志,2021,41(5):512-514
通信作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@263.net；田文， E-mail：tianwen301_cta01@163.com
1 腔镜下缝合技术概述
常用的开放甲状腺手术缝合技术包括：间断缝合、间断内翻缝合、间断褥式（交锁）缝合、单纯连续缝合、“8”字缝合等。在缝合技术方面特别强调采用合理的缝合方法使组织分层缝合，严密对合，忌留死腔。缝合要求针距、边距均匀一致，且结扎松紧适度。但对于腔镜甲状腺手术而言，因存在视角、方向、角度、变近距离缝合为远距离操控、变三维为二维等差异，故对缝合技术有新的要求。入路包括颈前入路（近距离入路）、颈外入路（远距离入路）及经自然腔道入路（经口腔入路）。颈外入路又包括胸前入路、腋窝入路、腋乳入路、耳后枕部入路和颏下入路，其方向和角度各有不同，缝合技术细节也略有差异，但基本原则一致。此外，腔镜下缝合及打结受到视角和操作角度影响，难度明显大于开放手术，需要不断练习。其中打结技术又是所有缝合的基础，一般采用左手分离钳，右手持针器，分为正手结与反手结两种。正手结左手持针线，右手持针器从线上方顺时针绕圈夹尾线打结，反手结右手持针器从线下方逆时针绕圈夹尾线。技巧是打结用线长度要合适，线要拉成一个开口向左、横卧的“U”字形。由于缝合打结耗费时间，外科医生期待一种可减少操作钳的操作频次，提高缝合效率的缝合方法。随着高新技术材料的应用，倒刺线（又称免打结缝线）应运而生，目前已应用在多个外科领域，以降低腔镜下打结缝合的难度，有效缩短缝合时间［2］。
2 胸前入路腔镜下缝合技术及材料选择
临床最常用的入路为胸前入路。以下以胸前入路为例，结合腔镜缝合技术的特点和要点，根据不同的缝合组织特性，提供相关缝线选择的建议。 2.1 空间维持缝合技术 空间维持方法主要有免充气、充气和混合空间维持法三类［3］。常规腔镜手术中推荐使用带状肌拉钩牵拉暴露手术视野，但对于条件有限的单位，可以使用缝线缝合后牵拉带状肌及胸锁乳突肌。
在切除甲状腺腺叶及行中央区淋巴结清扫时，需牵拉带状肌暴露甲状腺区域。从皮瓣进针，线尾留于腔外用于牵拉。左手提拉带状肌，在环状软骨下缘水平及甲状腺下级水平进针，行“8”字缝合，然后将线再缝出腔外用于牵拉，通过调整上下两线的牵拉力度，分别暴露甲状腺床的上部和下部（图1）。缝合时须紧贴颈总动脉进针，避免损伤颈内静脉。上下两个进针点间距不宜过短，否则无法达到上下暴露的目的。
建议：空间维持缝合技术可使用0#或1#可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDS Plus），缝线光滑且抗张力强度大，缝针锋利，针长适中。
2.2 气管损伤缝合 气管损伤的缝合原则与开放手术一致，按照损伤的方向缝合。一般腔镜手术病例均经严格选择，损伤多为意外所致，较为罕见。经胸前入路者多为超声刀及电刀的纵向烫伤。缝合时有两种方法，一种是间断缝合，多采用可吸收线，需要每针打结；另一种是连续缝合，对腔镜缝合打结技术欠佳者，可采用倒刺线。缝合原则同样是垂直创伤面，严密对合，针距合适（图2）。如未损伤气管内壁，建议不予全层缝合，以免引起气管内瘢痕形成，且注意进针不宜过深。如为全层缝合，建议选用可吸收缝线。如发生较大的全层气管贯通烧灼伤，最好将切缘修剪后缝合对合，以便于可靠愈合。此时如有困难或风险，应及时中转开放手术。
建议：气管损伤可采用4-0可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDS Plus）、4-0聚卡普隆25螺旋倒刺线（如Spiral Plus）、4-0不可吸收聚丙烯缝线 （如Prolene Hemoseal）或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）。
2.3 食管损伤缝合 食管损伤与气管损伤类似，亦多为纵向损伤，很少累及黏膜，一般多为食管肌层损伤。开放手术时缝合推荐使用间断缝合，但对于腔镜手术，打结难度较大，可使用连续缝合。连续缝合时建议将尾线再次缝合至线头部位再行打结，以免引起皱缩食管狭窄。缝合同样须垂直创伤面，严密对合，且针距合适（图3），注意进针深度，防止损伤食管后壁。较大范围食管损伤，缝合前宜留置胃管。
建议：食管损伤缝合材料可选用4-0或5-0可吸收聚糖乳酸缝线，也可选用4-0或5-0不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene Hemoseal）。
2.4 大血管损伤缝合（颈内静脉） 腔镜下血管损伤处理原则各不相同，包括中转开放手术、缝合修补及闭合离断。本共识主要侧重缝合修补技术。腔镜下大血管出血需要缝合修补的主要是颈内静脉。缝合时可选择左手精细分离钳夹闭破口，从皮瓣外侧刺入缝针，从破口一端开始绕分离钳连续缝合，针距不宜过长，以2 mm为宜。过程中暂时不予收紧缝线，待缝合至破口尾端后，可抽出分离钳，收紧缝线，一般可使出血停止。然后再使用左手分离钳拉住线端，反向连续缝合至尾线周围打结（图4）。此种方法的优势是尾线可以在皮瓣外由助手牵拉，相当于多出一把操作钳。静脉缝合打结时，两线段距离一定不能过大，以免在颈部静脉内形成血液涡流，导致血栓形成；静脉破口需保持无张力缝合，以免静脉壁撕裂出血。
建议：静脉缝合可使用5-0或6-0 不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene）。
2.5 神经吻合 腔镜下神经吻合技术偶有使用。损伤常见于喉返神经。如有喉返神经受侵无法剥离或操作意外离断，吻合困难时，一般建议中转开放手术以吻合神经。有效的神经吻合可使病人术后语音获得一定程度恢复［4］。缝合时，如果为电刀及超声刀热损伤离断，需将断端修剪至正常部位。间断缝合神经外膜，要求缝合对合到位，建议缝合2~3针，打结后保持一定的神经张力。
建议：神经吻合可使用5-0或6-0不可吸收尼龙缝线（如Ethilon），也可使用不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene）。
2.6 淋巴管损伤缝扎 淋巴管管壁菲薄，质地较脆，术中易损伤且能量器械凝闭效果欠佳，术后发生淋巴漏风险较大［5］。行颈侧区清扫或中央区清扫时，如有明显的主干淋巴管需要闭合，可使用钛夹或Hemo-lock，条件有限时也可采用腔镜下缝扎。单纯淋巴管缝扎难以牢固，建议连同部分周围脂肪和结缔组织一并缝扎，更为确切。推荐采用“8”字缝合，缝合后打结。注意进针深度及周围组织保护。
建议：淋巴管损伤缝扎可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）。
2.7 腺体残端缝合 由于使用能量器械，腺体残端很少常规缝合，如有必要，开放手术推荐使用间断缝合、间断内翻缝合、“8”字缝合及单纯连续缝合等。腔镜手术建议优先使用“8”字缝合，针距不宜过大。要缝合甲状腺固有包膜，以保证不切割，缝合可靠。根据断面大小，可缝合多个“8”字。同时缝合时须将缝线穿过甲状腺创面的底部，既有利于止血，又能防止形成死腔，以避免术后血肿形成。优先选择可吸收缝线，因其易吸收、无异物残留［6］，可避免线结瘢痕干扰术后随访超声的判断。缝合不宜过深，以免损伤腺体背侧的喉返神经。
建议：腺体残端缝合可使用3-0或4-0可吸收聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）“8”字缝合。
2.8 白线缝合 腔镜下颈白线缝合原则与开放手术相似，可不带肌肉仅缝合颈白线，下段应留1.0~1.5 cm的缝隙，以利于观察出血及放置引流管。开放手术以间断缝合居多，腔镜手术以连续缝合居多。如需横断舌骨下肌群，宜将横断的舌骨下肌群缝合，建议采用连续缝合或“8”字缝合，要求对合平整。白线缝合时，缝合肌肉不宜过多，缝线不宜牵拉过紧，以免病人术后颈部紧张不适。
建议：白线缝合可使用3-0或4-0可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线行腔镜下连续缝合，也可使用3-0可吸收聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）行腔镜下连续缝合或间断缝合。
2.9 切口缝合 胸前入路多为乳晕周围及胸前切口，无需缝合颈阔肌及肌肉，建议分为皮下和皮肤逐层缝合，以减少皮肤张力，减少局部瘢痕形成。皮下缝合要求对合平整，间距均匀，不留死腔，以防积液及感染，同时要保持一定张力，减少皮肤瘢痕增生。皮肤采用皮内缝合或间断缝合均可，要求对合整齐，保持一定的外翻状态，有利于皮肤愈合。有研究结果指出，含三氯生抗菌剂缝线可降低手术部位感染的风险［7］，含有布比卡因等药物的缝线可延长痛觉消失时间，均具有一定应用价值。
建议：切口缝合可使用4-0含三氯生抗菌剂聚对二氧环己酮缝线（如PDS Plus）缝合皮下，含三氯生抗菌剂可吸收缝线（如Vicryl Plus、Spiral Plus）缝合皮肤。
3 不同入路的特点及缝合技巧
3.1 经口、耳后、颏下等从上至下视角入路的缝合技巧 与胸前入路相比，经口与颏下手术的空间狭小，操作难度较大，虽然缝合视角从上至下，但缝合的要求和技巧及材料推荐基本相同。
经口入路空间维持时，可悬吊上皮瓣，以有效改善建腔时空间狭小的问题。主要适用于下颌尖锐，长度超过3横指以上，或颈部后仰有限的病人。分别在颈部第一颈横纹及其与胸骨颈静脉切迹中点位置，皮下缝合1~2 cm，悬吊于头架，一般采用头架结合无菌薄膜套。
建议：经口、耳后、颏下等从上至下视角入路的缝合推荐使用0#或1#可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDS Plus）。
3.2 腋窝侧方入路的缝合技巧 腋窝入路缝合技巧，原则及缝线选择与胸前入路基本一致，但由于锁骨头的阻挡及侧方的视角，缝合角度和难度增加，很难达到与胸前入路一致的缝合要求，如发生相关脏器损伤，可能会增加中转开放手术的概率。
3.3 达芬奇机器人腔镜辅助下缝合技巧 达芬奇机器人腔镜辅助下的缝合技巧，原则及缝线选择与普通腔镜手术基本一致。由于机器人设备的特殊性，较腔镜手术多一只操作臂，持针器前端可360°旋转，灵活性增加，使缝合变得更容易；机器人的持针器较精细，可夹持6-0或7-0缝线的缝针，完成一些精细缝合，如喉返神经吻合。
总之，理想的腔镜下缝合应该能够达到与开放手术一样的质量要求，即要求损伤小、张力小、对合好、切口平如线状而不发生增生性瘢痕。器官损伤修补，要求最大程度地达到开放手术水平，完成器官的解剖及功能的修复。所以掌握腔镜甲状腺手术的特殊的缝合技巧与操作流程，根据不同缝合组织特性来选择缝线，可在开展腔镜手术过程中达到更佳效果，实现病灶切除与美容兼顾的目的。
参考文献
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［1］ 中华医学会外科学分会. 甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2018版)［J］. 中国实用外科杂志, 2019, 39(1): 34-38.
［2］ Kondrup JD, Qayyum AM. Closing the gap: Novel abdominal wound closure techniques［J］.Surg Technol Int,2018,32:25-31.
［3］ 王平,燕海潮.腔镜甲状腺手术系列报道之手术空间的建立与维持［J］.中国普通外科杂志,2016,25(11):1531-1535.
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（2021-04-01收稿）