干货 | X线诊断要点：胃肿瘤的那些概念和征象

胃良性肿瘤主要有哪些?

胃良性肿瘤种类很多，但少见。其中较常见的为腺瘤与平滑肌瘤。根据肿瘤的起源组织可分为：

①起源于粘膜上皮的良性肿瘤：包括腺瘤（又称腺性息肉）、炎性息肉和乳头状瘤。腺瘤好发于胃窦部，单发或多发，一般较小，最大者可达3cm，可有长短不等的蒂与粘膜相连，亦可宽基底连于胃壁。腺瘤很少有溃疡形成，但恶变倾向大。

②起源于肌组织和结缔组织的良性肿瘤：包括平滑肌瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、血管瘤和脂肪瘤等。

③起源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤，即胃肠道间质瘤，体积大的多数为恶性，可发生血行及淋巴转移。

胃息肉病理性质是什么?它有何X线表现?

本病好发于幽门区、胃窦及胃体前后壁，可单发或多发。病理上分为胃腺瘤、炎性增生性息肉及有遗传倾向的胃息肉。临床上可无自觉症状或仅有中上腹不适，息肉发生糜烂或溃疡可有呕血和黑便。

X线表现：

①钡餐示胃腔内有1cm左右圆形或椭圆形充缺，轮廓光整。病变区粘膜纹展平消失或被推挤移开。胃壁柔软，蠕动存在。带蒂息肉可脱入十二指肠。

②胃气钡双重造影，息肉表面涂有一薄层钡剂，可勾画息肉的全部轮廓。正面观息肉颈与体部各形成一环影，呈同心圆状。

③炎性息肉常为多发，而腺瘤多为单发。多发性息肉可形如蜂窝。

何谓早期胃癌、中期胃癌、晚期胃癌?

胃癌均为腺癌，占消化道肿瘤的首位，好发年龄40～60岁。男性多于女性。多位于胃窦，约占50％～60％，其次位于小弯部及贲门区，而胃大弯和胃底部均较少见。胃癌可单发，亦可与食道癌伴发。

癌变如仅限于粘膜层或粘膜下层而尚未扩展到肌层者称为早期胃癌。癌肿深达肌层以后，但未发现远处转移或侵及邻近器官者为中期胃癌。有远处转移或侵及邻近器官者为后期或晚期胃癌。

早期胃癌的病理学分为几型?

当前国内外多采用日本内窥镜学会所提出的早期胃癌分型。

I型：为隆起型胃癌。肿瘤突向胃腔，高度超过5mm，呈圆形或类圆形，边界清楚，宽基底，表面毛糙。

Ⅱ型：为表浅或平坦胃癌。肿瘤沿粘膜和粘膜下层生长，分界不清，形状不规则。Ⅱ型早癌又分为三个亚型：Ⅱa型：即表浅隆起型，隆起轻微，不超过5mm；Ⅱb型：表浅平坦型；Ⅱc型：即表浅凹陷型，凹陷轻微，不超过5mm。

Ⅲ型：为凹陷型胃癌。肿瘤发生溃疡，深度在5mm以上，界限清楚，形状不一。

上述几型中，凡同时存在两种以上者称为混合型。

中、晚期胃癌病理学分为几型?

中、晚期胃癌总称为进展型胃癌。病理也分为三型。

（1）增生型：亦称蕈伞型、息肉型、肿块型等。肿瘤向腔内生长、突出，基底较宽广，形如蕈伞，表面高低不平如菜花状，易发生糜烂及溃疡，肿瘤与周围胃壁有明显分界。

（2）浸润型：亦称硬性癌。癌组织浸润从粘膜层直至胃壁各层组织，致使胃壁僵硬，粘膜皱襞消失，与正常区域分界不清。侵犯全胃时，胃呈皮革样。一般说，胃癌浸润多限于胃幽门环，但在少数情况下，也可越过此界，侵及十二指肠。

（3）溃疡型：这是最常见的一种类型。可形成大而浅的盘状溃疡，常深达肌层。溃疡边缘隆起称为环堤，为粘膜下层癌肿浸润增生所致。

上述分型混合存在时则称为混合型。

胃癌的转移途径有几种?

① 淋巴转移：根据癌肿所在部位不同，首先分别转移到胃各组淋巴结（幽门上组、幽门下组、胃上组和脾胰组），其次是腹膜后、肠系膜、门静脉周围淋巴转移。还可以通过胸导管到肺门淋巴结，或到左锁骨上淋巴结。

② 血行转移：通过门静脉系统转移到肝内是十分常见的。肺、骨等处的转移机会比较少。

③ 直接侵犯和移植：胃癌侵及腹膜后，可直接侵犯邻近脏器如胰腺、结肠等。晚期可移植于腹膜或直肠凹。

早期胃癌有何X线表现?

早期胃癌病灶直径小于2cm时，一般不易为X线所发现。病灶直径超过3cm之后，X线显示机会增多。

① I型表现为小圆形充缺，表面毛糙不平，在气体的衬托下可见微小的丘状或颗粒状类圆形致密影。

②Ⅱ型中的Ⅱb型在造影片上很难甚至不能发现；Ⅱa与Ⅱc型发现率亦不高，在良好的双对比造影片上表现为胃小区消失或粘膜面失去正常均匀结构。

③ III型可出现低凹积钡影，形态不整，界限清楚，切线位片呈小的尖刺状突出影，深度在5mm以上。

IIC III型早期胃癌  ↑

中、晚期胃癌有何X线表现?

基本X线表现有：

①粘膜皱襞的改变：表现增生固定、隆起变形、破坏中断、凹凸不平、边缘毛糙、溃疡形成；

②充盈缺损；

③癌性溃疡；

④蠕动改变：表现浅弱或消失。

（1）增生型：突入腔内的充盈缺损，充缺的轮廓不整，表现凹凸不平，可呈菜花状，表面常有溃疡形成。但少数亦可表面光滑，形态扁平，甚似胃壁内肿瘤。充缺周围粘膜纹中断或消失。胃壁也稍僵硬，但有时可表现较柔软。

（2）浸润型：病变区胃壁僵硬，轮廓平直，蠕动消失，形态固定，粘膜纹僵直、平坦或破坏消失，亦可增粗呈脑回状。同时可见表浅溃疡。广泛浸润型胃呈皮革囊状，幽门受侵而闭锁不全，从而使胃排空加快。局限浸润型表现局限胃壁僵硬或狭窄。当侵犯胃腔的半圈或小半圈时，可表现“双重阴影”。

（3）溃疡型：①龛影口部：不规整，出现指压迹征和裂隙征；②龛影与胃腔的关系：龛影位于腔内或半腔内为恶性溃疡的特征；③龛影的环堤：即龛影周围一圈不规则透亮区；④龛影周围粘膜纹：粘膜纹至环堤边缘突然中断，断端呈杵状或结节状增粗，粘膜纹可呈不规则纠集。

（4）混合型：常见的是以溃疡为主伴有增生、浸润改变。总之，晚期胃癌难以划分其类型，常表现为以某种类型为主的混合型。

什么是胃癌的指压迹征、裂隙征、环堤征、半月征、袖口征、肩胛征?

（1）指压迹征：表现为龛影口部有凸面向着龛影的弧形压迹，如手指压迫状。它的病理基础为粘膜层和粘膜下层结节状癌浸润所造成。

（2）裂隙征：又名角状征。表现为从龛影口部向外伸出数毫米至2cm左右的尖角状或树根状钡剂充填影。其病理基础为溃疡周围破溃裂痕或两个癌结节之间的凹陷间隙。

（3）环堤征：是指溃疡周围的不规则透亮区。其病理基础为癌肿破溃后留下的一圈隆起的边缘。其形态和宽窄随压力的改变变化不著，而良性溃疡周围的透亮区宽窄则随压力的改变有明显变化。

（4）半月征：若龛影骑跨于角切迹或小弯垂直部，作切线位加压投照可构成半月征。

（5）袖口征：消化道癌性狭窄近端之正常管道，随蠕动的推进套在僵硬的狭窄段近端之上，似袖口状。多见于胃窦癌。

（6）肩胛征：消化道特别是胃窦部癌性狭窄，与其近端正常之管壁交界处呈肩胛状，局部形成折角，又称癌折角征。

贲门管区癌如何分类?它有何X线表现?

据病理组织学分为鳞癌和腺癌两大类；据病理形态学分为浸润型、增生型和溃疡型三类；根据发病的区域可分为：

①癌组织以贲门管为主向上、下浸润者，称为贲门管癌；

②癌组织主要位于胃体侵及贲门管者，称胃体贲门癌；

⑧癌组织以胃底为主侵及贲门管者，称胃底贲门癌；

④癌组织来自食管下段侵及贲门管者，称食管贲门癌。

X线表现：①粘膜皱襞粗大、平坦、中断；②管壁和胃壁切线位可出现癌折角，胃体及胃底的粘膜纹向折角处聚拢；③癌肿处粘膜皱襞增生呈息肉样改变；④贲门管扭曲、不对称性狭窄，有时抬高或下压移位；⑤贲门管僵直、闭锁不全；⑥胃泡内有软组织块影，胃泡变形，胃底肥厚，胃贲门切迹角增大；⑦钡流分叉、转向和喷射现象；⑨食管下段浸润相当常见，是诊断贲门区癌的主要依据之一。

弥漫性浸润型胃癌为什么易漏诊?何谓表浅扩散型胃癌？

早期局限浸润型胃癌的确容易漏诊，而弥漫浸润型漏诊或误诊为慢性胃炎原因如下：

（1）检查方法的片面性：胃癌的变化首先表现在粘膜层，故重视对胃粘膜纹的观察无疑是正确的。但此型胃癌的X线特征，如胃腔缩小、胃壁不规则，在充盈像中显示最好，所以应重视充盈像的观察，而不要只看到粘膜紊乱就诊为胃炎。

（2）不注意胃大小及形态的变化：正常人胃在空虚状态下可较小，边缘不规则（尤其是大弯侧），但服大量钡剂或产气粉后应有增大，边缘光滑，变换体位如由立位变为仰卧或俯卧观察胃的各部，其大小、形态可有变化，如变换体位各部胃壁形态不变，甚至如管状，就是胃壁僵硬、胃腔狭窄。

（3）不注意胃蠕动和排空情况：弥漫浸润型胃癌蠕动不活跃，排空比正常要快。

总之，对弥漫浸润型胃癌的诊断，关键是思想要重视，尤其是对中老年患者，当看到粘膜纹广泛紊乱或粘膜显示不明确时，应注意分析，不可轻易诊为胃炎。服用产气粉后对胃内壁轮廓线、胃大小形态变化及蠕动的观察分析尤为重要。

溃疡型胃癌与良性胃溃疡如何进行X线鉴别?

溃疡型胃癌与良性胃溃疡的鉴别诊断

	溃 疡 型 胃 癌	良 性 胃 溃 疡
溃疡的口部	不规则，有指压迹征、息肉状缺损、裂隙征；无狭颈征、项圈征、口部粘膜线	光滑整齐，无指压迹征、息肉状缺损和裂隙征；但有狭颈征、项圈征、口部粘膜线
溃疡和胃腔的关系	切线位观察，位于腔内或半腔内	位于腔外
溃疡的环堤	有环堤征	无环堤征
溃疡周围的粘膜纹	突然中断，近口部呈结节状或杵状增生，粘膜纹呈不均匀纠集或局限纠集	到达龛影的口部，且粘膜纹愈近口部愈细，粘膜纹呈广泛均匀纠集

胃窦良、恶性狭窄如何进行X线鉴别?

胃窦良、恶性狭窄的鉴别诊断

	良       性	恶       性
狭窄段近端（入口）	病变与正常分界呈渐行性，可伴有小弯良性溃疡龛影	病变与正常分界突然，有肩胛征和袖口征
狭  窄  段	粘膜纹存在呈横行或排列紊乱，有时可见浅表溃疡，胃壁可收缩和扩张，狭窄形态可变	粘膜纹破坏消失或呈息肉样增生，呈漏斗形，胃壁僵硬不变，有时可见双重阴影
狭窄段远端（出口）	球部无压迹可伴有胃粘膜脱垂、球溃疡	球底不对称性压迹，可伴有“截断”现象

来源：熊猫放射