李翰卿逍遥散加味治疗肝郁血虚证医案

【组成】生白芍9~30g，当归6~15g，生白术6~9g，云茯苓3~9g，薄荷1.5~3g，甘草3~4.5g，柴胡1.5~4.5g。

【用法】煨姜引。用水煎服，或做成水丸用开水或姜水送服。

【功效主治】此系治因受不顺意的刺激，郁郁不乐，迁延日久，不能痊愈，且影响了消化和吸收的功能及血液循环的充分供给，从而引起一切病变之方也。

主症①必须有感受不顺意刺激的事实(有经常感受刺激的，有一时一事感受刺激过甚，无法释解，迁延日久的)。②必须有长时期郁郁不乐的表现，如不苟言笑，多哭善怒，长嘘短叹等。③必须有胸满(也有兼痛的，轻者自觉胸中不舒，往往在诊脉时有太息的现象)、胁痛(左边痛的最多，也有两边都痛，或右边痛的)、寒热(有早凉暮热的，也有早不发凉，但午后一度发热的，这一症状必须注意“阴虚”的兼证)的症状。④必须有左手脉沉(最多是关尺部分，也有六脉俱沉的)的脉象。说明：以上四条症状，轻重多少虽有不同，但缺者很少。

副症①头面部的症状：头晕，头痛(其痛多在左半边，两半边痛的也有，但都是慢性的、有时间性的)，颊部发赤。②耳目部的症状：耳鸣，耳痄痛。目眩，眼花，两目干涩，目暗。③鼻部的症状：鼻孔干燥。④咽喉口舌部的症状：咽于，喉痛，口苦，口酸，口燥，口渴，恶心欲吐，呕吐，吞酸。⑤颈项乳部的症状：瘰疬，乳岩.⑥全身及四肢部的症状：手足心发热，五心烦热，肢体发痛(血不荣筋)，骨蒸潮热。⑦腹部的症状：小腹重坠或闷胀，腹中满痛，胃部嘈杂不舒。⑧饮食方面的症状：食少，喜冷性饮食，喜饮，但喝得不多。⑨大小便方面的症状：大便燥，大便溏，小便不利或涩痛，尿道肿痛出脓。①睡眠方面的症状：嗜睡，失眠。①皮肤方面的症状：皮肤瘙痒，皮肤干燥。①呼吸方面的症状：干咳。①月经方面的症状：月经赶前、错后、前后错杂，崩漏，经闭，青带，赤带，白带。

禁忌证凡不是由于不顺意的刺激所引起的病证，都不得使用本方。即使是因受不顺意刺激引起的病证，如果不是郁结日久，以致形成如主症栏所表现的一切症状，而是因暴怒形成的猝厥或吐血，以及阴虚、肝阳上逆等证，也不得使用本方。

慎重证头晕、头痛、午后发热等症，都需要慎重。因为这几种症状多兼阴虚或火盛，这种病如用柴胡稍多，即会加重。

【方解】白芍：和肝养血，滋阴清热，是本方的主药。除产后和肠胃虚者可炒用或少用外，一般多是生用大量，对崩漏有时用醋炒白芍。当归：补血。性滑润而温，大便燥者可多用，溏者配合苓术用之，血热者可佐生地黄或其他滋阴之品，如玄参、麦冬等，或用生熟地黄、丹参代之。白术：补脾，便溏脾虚者可多用，但不宜炒。便燥者不宜用，或以石斛、薏苡仁、生山药代之，或用乳制。茯苓：利水渗湿，心悸不安者，有痰饮或小便不利，或大便溏者，都可用。心悸或代以茯神，或可加麦冬以助其清心降火，便溏可配合白术。大便燥者不用。柴胡：升达肝胆的郁热，有寒热、胸满、胁痛等症者必用。有外感者可用，阴虚肝阳上逆者禁用。所以头晕头痛等症必须注意这一点。在疑似之间，可少用之。如兼便燥者，配合酒大黄用之亦可。薄荷：解热，有头痛发热者可用，但不宜多。煨姜：取其守中，不致辛散上僭，有外感或呕吐症可生用。甘草：兼泻兼缓，除呕吐或中满者可以不用或少用外，一般的证候都可用。

脾虚者须炙用。

【加减】①偏头痛者，加川芎、防风、白芷、半夏、玉竹，便燥者，加酒大黄。②眩晕者，加天麻、菊花，或合二陈汤，更加防风、玉竹，便秘者也须加酒大黄。③耳鸣耳聋者，酌加蔓荆子、菖蒲、葱管之类，火盛者兼服当归龙荟丸。④口苦鼻干颊赤内热甚者，加黄芩或丹、栀、麦、地，重者兼服当归龙荟丸。⑤吐衄者，纵有寒热柴胡不宜多用，因为多用往往会有引起大出血的危险。热轻者可酌加生地黄、阿胶、蒲黄、白茅根之类，热甚者可酌合泻心汤之类。③眼干涩者，兼服六味地黄丸或杞菊地黄丸或归芍地黄丸等。⑦咽干喉痛者，可加玄参、生地黄、麦冬等滋阴药品，柴胡不可多用。⑧呕吐者酌加陈皮、半夏、黄连、砂仁、生赭石等药。⑨吞酸吐酸者，加吴茱萸、黄连，或间服左金丸。①瘰疬、乳岩等症，可酌加连翘、金银花、香附、夏枯草、乳香、没药等药，瘰疬可间服消瘰丸。①气滞甚胸胁满者，酌加香附、广木香、沉香、枳壳等药。①干咳者多系火郁证，最难治，先服本方加蜜制陈皮以发之，继服补阴清肺等药，如冬、地类。①左胁痛者，可加香附、青皮、乳香、没药，痛甚者加川棟子、延胡索，痛久脉虚，服疏气药，痛更甚者必须加生黄芪，右胁痛者加片姜黄。@小腹部胀痛者，可加香附、延胡索、乳香、没药等药。①大便秘结者，除兼头痛、头晕及肠中热结等症，可加大黄，燥甚酌加延胡索粉外，一般多用疏气润燥药，如香附、木香、当归、肉苁蓉等，并减去苓、术。①手足心热者，加牡丹皮、地骨皮。①骨蒸潮热者，柴胡换为银柴胡，更加地骨皮、青蒿、生鳖甲等药，也可加丹、栀、知、柏等药。18皮肤瘙痒等症，可加何首乌、白蒺藜之类。①月经超前者，加清热药，如牡丹皮、栀子等；错后者，加疏气药，如香附、木香、延胡索等；错杂者，加补养气血药，如参、芪等；经闭者，加桃仁、红花、香附等药；崩漏者，去茯苓，加生地黄、牡丹皮、三七、黑荆芥，傅氏名平肝开郁止血汤；白带，加生山药、龙骨、牡蛎等；青带，去当归、白术，加茵陈、栀子、陈皮，傅氏名加味逍遥散。

常用的辅助方剂①归脾汤或归脾丸：这是治兼心脾两虚证的辅助方剂。如惊悸、怔忡、失眠、少食等症，在本方加减欠佳的时候，用之最宜，早晚间服。②六味地黄丸：兼肾阴虚，而不便在方中加熟地黄时多用之，有的早晚间服，有的用在本方收功之时，都是按照病的需要为标准。③舒肝丸：是对于脘腹胀痛的辅助方子，在本方疏气力量不能胜任时用之，也是间服为宜。④左金丸：这是用于兼左胁痛及吞酸、吐酸的辅助方剂，但不宜多服，恐苦寒伤胃。

【按语】逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，主治肝郁血虚证，证诸临床多有效验，历代医家也多有发挥。李老根据自己多年经验，反复揣摩，总结出逍遥散的使用方法，内容丰富，条理清晰，颇有临床指导意义。逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚”或“肝火旺，肝血伤”的证候。

【方源】 《李翰卿——中国百年百名中医临床家丛书》