马培峰：里证说要

作者：马培锋

单位：河北省沧州二院

随着对表、里及表证（表证都是寒证，无热证，以恶寒症状识别）的认识逐渐清晰，慢慢对里证（里证或为单纯的热证，或为单纯的寒证，当然可有寒实、热实，但绝无寒热错杂者）也认识清晰起来，一旦表里之证认识清晰，半表半里（半表半里多是寒热错杂，且临证以消化道症状为主）也就不再难识别了。

今日分享对里证的认识。

首先说里，里就是身体的最里面，生理情况下，人体可见的就是吃进去的食物、喝进去的水，通过汗出、排尿、排便代谢出来，机能正常，无所痛苦，则是处于“阴平阳秘”的健康状态。如果机能改变，则会表现出与正常生理代谢或太过、或不及的状态，则分别被名以里阳证、里阴证（即仲景书所记录的“阳明病”、“太阴病”）。

里阳证、里阴证已明，只需对里证的寒热、虚实再进一步分析，则里证明了矣！

从虚实说，外在可见症状分析，可表现为汗出的减少或增多，从里可见的症状分析，可表现为上吐、下泻、尿频的不固或表现为中间满、大便不通，尿液排出不利，这就是里证可见的全部内容吧！那么不固，津液的外泻（吐泻、多汗）就是虚证，不通、无汗就是实证吧（极端的热把津液蒸发完、虚寒不能生成津液的无汗，自然不能包括）！

从寒热来讲，就更简单了，里热迫津液外出，人体可汗出、身热、不恶寒反恶热，这就是阳明病的外证，里虚寒，津液不固，人体汗出，无热，这就是太阴病的外证，当然里热迫津液从消化道、泌尿道外出，则表现出上吐、下泻、小便数而热的为证反应，里虚寒津液不固，也可出现上吐、下泻、小便数而寒的为证反应。

如果热灼津液干涸，则出现“胃家实”的阳明病腹证，虚寒内结为实，则可表现为“腹满”的太阴病，这些都是典型的为证反应。复杂时可见热迫津液不守同时热灼津液损伤出现上吐、下泻与“胃家实”同时出现（后世谓之为“热结旁流”）；虚寒内结且不固，出现太阴病提纲证，“腹满，食不下（内结）”，“吐、自利（不固）”。

无论虚实如何，里证为证的寒热单纯，不是热证，就是寒证，故以寒热两大纲领对里阳证及里阴证的方证进行分析，以便理解学习仲景书。

里阳证包括里热证、里热实证。具体方证举要分析如下：

里热迫津液外出，津液不虚，表现为典型的阳明外证，发热、汗出、不恶寒、反恶热，只需清其热以石膏、知母，但同时必须顾护胃气以粳米、甘草，这就是白虎汤方证；如果津液进一步损伤，出现口大渴、心烦，加甘寒增津液、除烦的人参，成白虎加人参方证；

如果里热不实，结于胸中，出现烦热、胸中窒，需清热除烦以苦寒的栀子，还需淡豆豉以顾护胃气，成栀子豉汤方证；如果里热盛于中，津液亏，口渴、心烦、汗出、身热、脉大，须用白虎汤清其里热，人参增津液以止渴；

里热迫津液外出于泌尿道，且伤津液，则尿频、尿急、尿痛、灼热、尿血，口大渴，身热，需用泽泻、滑石、猪苓以清热利尿止渴，用茯苓安神且利水，阿胶修复尿道损伤（此三方后世谓为阳明病起手三方，其实是治疗阳明里热无所结实，在不同部位为证反应的三方，充分体会辨方证的重要性）；

如果里热迫津液从消化道外出，在下则为下利、灼热，在上则为呕吐酸臭、喘，从体表外出则可见汗出，仲景处以葛根黄芩黄连汤。里热实证，除里热证的表现外，就是结实于里，仲景分别处以寒下之大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三方，具体方证，内容复杂，可自行参学三方证。如果病机偏上，有吐法解除的机转，仲景处以涌吐的瓜蒂散。

里阴证包括里寒证、里寒实证，仲景书对阳性证认识充分，对阴性证认识不足，里证更是如此，但亦有法、有方可循。仲景书中的理中丸与四逆汤（治疗太阴虚寒不实之方）、三物白散（治疗太阴寒实之方，服药后依据病症高、下所在，可有或吐、或下的解除疾病途径——太阴寒实的吐下之方）、白术附子汤（桂枝附子汤去桂加白术汤）可互参学习。

以上只是对里证的自我认识，阶段总结，或许有助于临证从六经方证层面深入学习仲景书。