肾的主体功能

肾是一个非常重要的脏腑，它是阴中之太阴，五行属水，在外应水气，四时与冬季相对应，位居膈下。它的主体功能包括：肾藏精，主生长发育、生殖，主水，主纳气这几大方面。虽然只有这几条，但是都蛮复杂。尤其是第一条——肾藏精，涉及很多概念，非常难以辨析。

关于肾藏精，《素问·六节藏象论》中说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”精所待的地方，那就是“精之处”。在《上古天真论》中就讲得更加明白，说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”在这里就有一个问题，你讲“精之处”也好，讲“受五脏六腑之精而藏之”也好，什么东西是精？精的概念是什么？我们在讲肾藏精的时候，又往往把它跟主生长、发育、生殖联系在一起，为什么肾藏精就能够主生长、发育、生殖？在这里，肾气、天癸、元阴元阳以及肾精之间是怎么样一个关系？这些都是我们必须要掌握的。

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首先来看一下什么叫做精。大体来说，人身的精，一般把它分为先天之精和后天之精。先天之精，顾名思义，就是在我们人体自胎儿起就有的精，它叫做先天之精。后天之精就是生出来以后，源源不断产生的精，叫做后天之精。关于先天之精，《灵枢·决气》篇这么说的：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”意思是说，两个个体在一起，阴阳相合，就像《上古天真论》里讲：“阴阳和故能有子。”那么阴阳和合以后，遂而成形。这个在人的身体成形之前就已经存在的东西，叫做精。所以，精是在人体形成之前就有的——先天之精。

《医宗必读·肾为先天之本脾为后天之本论》里面就对这段话进行了一个发挥。它说，“婴儿初生”，就是小孩子刚刚产生。这个时候“初生”，不是说已经生出来了，而是说刚刚在母体里产生胚胎的时候，是“先生两肾”。天一生水嘛，最开始产生的就是与水相应的肾。没有这个身体的时候，就先有两肾了。所以说，“肾为先天之本”。“肾为先天之本”这句话，就是这么来的。这个精，我们叫做先天之精，是在身体形成之前就产生的。那这个先天之精又是从哪来的呢？是父母之精相媾和而成，是阴阳和合以成先天之精。那一旦人出生以后呢，就得靠后天之精源源不断地的供养。

这个后天之精是从哪来的？后天之精，就是五脏六腑之精藏于肾，是肾“受五脏六腑之精而藏之”的那个精。五脏六腑之精又是从哪来得？前面我们对于五脏的其他构造也都已经讲到过相关的知识，五脏六腑之精是由水谷化生而来，由天地之精气化生而来。所以五脏六腑之精实际上一定要我们吃东西、呼吸，才能源源不断地产生，要五脏六腑功能正常才能源源不断地产生。讲到这里，我们想想，假如五脏六腑，比如有一脏或一腑的功能不正常、生病了，是不是就一定会影响到肾“受五脏六腑之精而藏之”这个功能啊？所以久病及肾，不管是哪里的病，最终一定会影响到肾，因为肾“受五脏六腑之精而藏之”。

为什么还会有一个生殖之精？生殖之精要跟先天之精结合在一起讲。前面讲，“两神相搏”是父母阴阳和合，媾精而成胎儿。那么父母媾精的这个精，是肾精，先天之精，还是后天之精呢？都不是。是生殖之精。这个生殖之精是藏于精室，而不是藏于肾的。生殖之精如果是藏于肾的话，肾为五脏，藏精气而不泄也。既然藏而不泄，那这个生殖之精怎么能排得出来？又怎样能“阴阳和而有子”呢？所以它必然是要能藏能泄。什么东西是能藏能泄的？奇恒之腑就能藏能泄。哪个奇恒之腑藏精？精室就藏精，精室来管这个生育之精的藏泄。《素问·上古天真论》里面讲生长发育规律的时候，讲“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泄。”这个精气是可以溢泄的，那就必然不是藏而不泄的肾精。然后阴阳和，把阴精和阳精相合，然后才会有孩子，才会产生先天之精，是这样的道理。所以，这三种精的关系就是，先有先天之精，然后生出来之后，有了后天之精，先天之精和后天之精的共同作用产生生殖之精，藏于精室。这个生殖之精又能在阴阳和的基础上孕育胎儿。胎儿就是它自己的先天之精。

那先天之精和后天之精又是什么关系？先天之精是促进后天之精产生的，是生精气之根本，“未有此身，先有此两肾”，这叫做先天促后天——先天之精能够促进后天之精的产生。那么有些人说，我生下来就先天之精不足，爸爸妈妈给得不够好，那是不是就没有希望了？也未必然。后天之精反过来可以滋养先天之精。这就是所谓的后天滋先天。所以，先天不足者，只要后天的调摄得当，也能够逐渐地充满。当然，这个过程必然是漫长而艰难的，但并非是不可能的。

我经常大不敬地举一个例子，就是孔夫子的例子。孔夫子一定是先天不足的人，理由如下：第一，他的爸爸八十多岁生的他；第二，他的名字叫孔丘。有人说是因为他在小山丘上生的，所以叫孔丘。但是也有考证说，之所以叫孔丘，是因为他生下来头颅似丘，故叫孔丘。头颅似丘，这就是我们的先天不良的常见症状。所以他的先天是不足的。可是孔夫子活了多少岁？孔夫子活了七十三岁。孔夫子身体不错，还可以周游列国，靠的是什么？后天的摄养。这个后天的摄养就不光是说吃好了就可以，多少王孙贵族，营养条件没得说，可先天之精反而受到戕伐。所以关键是后天要调摄得当。除了吃好睡好，还要心情舒畅，还要运动。这些我们看看《论语》都知道，孔夫子做得非常的到位，所以在先天不足的劣势下，他能够后天扶先天，把先天不足的精滋养起来。

第二个问题，就是天癸这个概念。为什么这里会讲到天癸这个概念？因为肾藏精，生长、发育、生殖的重要物质基础就是天癸这个东西。天癸这个名词出自于《素问上古天真论》，但是到底这个天癸是个啥东西，一直就说不清楚。那么我们看看《素问上古天真论》是这么说，“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”这是一个天癸。“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，前面是天癸至，这里是天癸竭，“地道不通，故形坏而无子也”。天癸一共就是出现了这两次，一个是来，一个是去。在这个中间，实际上经历了天癸逐渐充盛，到达顶峰，再逐渐衰竭的这个过程。单纯从原文，其实我们看不出来这个天癸是什么。但是我们知道，天癸总是跟肾气的充盛或者是肾气的衰少建立联系的。所以天癸跟肾气有一定的关系。

后世对这段话的注解给我们一些提示。《黄帝素问直解》里面就直接说，“天癸者，男精女血，天一所生癸水也。”他认为，天癸其实就是天一之水的精华。《素问悬解》里也是类似的解释：“阴气始凝，则天癸至。”还是讲天一生水。那么，单纯从《黄帝素问直解》上讲，我们可以把天癸理解为天一之水的精华，或者说是先天精水的精华，意思都是一样的，指肾气充盛以后产生的一种精的物质。所以我们中医教材里对天癸的定义是，肾精充盛到一定的阶段以后，产生的一种促进性腺发育、成熟的物质。这个定义，我非常不喜欢。因为促进性腺发育、成熟，也就是说它的功能仅仅在于性腺，这个西医的概念可能跟中医的体系能比较好地契合起来，所以接受的人还蛮多。我们宁愿把它替换成另外一个概念：就是肾精充实到一定程度以后，能够促进生殖之精产生的一种物质。这个生殖之精除了繁殖以外，还主生长、发育、生殖。

虽然我们对这个定义有疑问，但至少可以知道天癸具有什么特点，这个特点都是可以从《内经》原文来分析出来的，我们有个印象就可以了。

第一个特点，天癸至，标志着肾气的充盛，气血的充盈。无论男女都是一样的。第二个特点，天癸的盛衰，与生长和衰老有关系。所以年纪大了，到了七七八八之岁的时候，天癸就竭，就没有了。天癸竭了以后是不是人就一定死了？那倒不是。天癸之有无，跟生存没有关系。跟能不能继续活下去，或者生活质量怎么样没有直接的关系。但是天癸的盛衰与子嗣很有关系，没有天癸就不能生孩子，就不能精气溢泄，就不能够阴阳和，就不能够有子。天癸旺盛，天癸至就能够精气溢泄、阴阳和、能有子。

最后一件事，即使有了天癸，能够阴阳和，也不见得一定有孩子。它只是一个前提，不是说必然会产生这个后果。

所以说，天癸是肾中精气的精华，只有肾中精气充盛，才能产生天癸。而且只有正当青壮年，气血正旺盛的时候，天癸才是最旺盛的。精血渐衰以后，肾中精气渐衰以后，天癸就没有了。

那么讲到天癸，讲到肾精，讲到先天之精、后天之精、生殖之精，我们还再辨析一下，精和气的关系。在这里具体来说，就是肾精和肾气之间的关系。因为肾跟其他的四脏不一样。其他四脏，心、肝、脾、肺，无非就是气血阴阳。只有肾，它讲的是精气阴阳。我们经常就搞不清楚，这个肾精和肾气到底是什么关系。远古的时候，精和气是一个意思，我们叫精气学说。在管仲所著的杂家代表著作《管子》这本书里面，有专门讲精气学说，说精和气是一个意思，是通用的。

现在我们一般认为，肾精和肾气它不完全是一回事，它存在一个精气互化的关系。肾精可以化为肾气，肾气可以化为肾精。那么这个肾精和肾气间的互化是怎么完成的呢？它是通过肾阴和肾阳完成的，肾精既有阴的属性，也有阳的属性，所以有人说肾精包括了肾阴和肾阳，这可以作为一说吧，是一种理解方式。肾阳能够蒸腾肾阴，化生肾气，肾阴又能够濡养肾阳，使肾阳生化不竭。那么在肾阴和肾阳的这种相互作用过程中，肾气就源源不断地产生了。张仲景的金匮肾气丸里就是在大队补阴药里面，在生地、山茱萸、山药三补的基础上，略加少火生气，桂枝，附子，它就能产生肾气，少火生的就是肾气，是这么一个关系。

元阴、元阳又是怎么回事？元就是初始的意思，元阴、元阳就是最重要的阴阳。人身最重要的阴阳，为什么在讲阴阳的时候不说，一定要讲到肾的时候才说？因为元阴、元阳是藏于肾的。肾为水火之宅，元阴、元阳所藏之处，所以有些人经常把元阴、元阳和肾阴、肾阳或者是真阴、真阳这几个概念等同起来。一般情况下，元阴、肾阴、真阴我们不做过多地辨析，元阳、肾阳、真阳也同样不做过多地辨析。把它们说是一身阴阳的根本就可以了。那如果说，有肾阴的不足呢？就会出现全身的症状，而不仅仅是肾的症状，还会有全身的症状。比方说，阴虚则内热，会有发热，眩晕的症状。因为阴精不能上升濡养七窍，就会有耳鸣、腰酸、膝软、遗精等症状。如果是元阳不足、肾阳不足呢？元阳不足和肾阳不足，前面讲过，其实是可以替换的一组概念。就会出现疲乏、怕冷、手足冰冷，而且往往是手冷或者足冷过膝的这种冷，腰膝的冷痛，以及尿频，甚至于遗尿。大、小便失禁，性功能的减退，或者是各种水病等等这样的一些疾病。

元阴、元阳是一身阴阳的根本，所以它也具有阴阳互补、相互转化，所以元阴、元阳是相互滋生、相互转化的，且一定是阴阳互生的。因为肾藏精，所以肾能够主生长、发育、生殖，前面我们讲天癸的时候我已经有讲过了。在正常情况下，人就能够应天之命而生长壮老已，而不是说人能够长盛不衰，这是不可能的。生长壮老已是自然的规律。但是，在肾的功能都正常的情况下，按它自然地节律，按照这个所谓的七七八八之数乃至生长壮老已的规律发展。假如肾的功能异常呢？这个生长发育规律就被破坏了，就不会出现典型的生长壮老已这个规律。

比方说，会出现生长发育的迟缓。我们中医里概括的典型症状就是五迟、五软。什么是五迟呢？指的是小孩的发育迟缓，立迟、行迟、发迟（长头发迟）、齿迟（长牙齿迟、换牙齿迟，都属于齿迟）、语迟（会说话很晚）。五软呢，头项软、口软、手软、足软、脊柱软，这个不就是现在的脑瘫吗？非常像。所以我们现在治脑瘫的话，也往往用补肾法。包括虽然发育正常，但第二性征的发育不正常，也可以用补肾法来治疗。这些都是因为肾精不足，气血衰少，所以容易发育过晚。

如果发育过早呢？现在的性早熟就非常的多。那这个性早熟，是因为肾精过于充盛而性早熟吗？前面讲了，肾精充盛，它就会按照七七八八的规律来，它一定是二七而天癸至，二八而精气溢泄，阴阳和故能有子。现在还没有到二七、二八，一七、一八他就开始发育了。这样的过早发育，实际上是一种虚象。这种虚象是一种相火的妄动，冲任的上逆。那我们也是通过滋补肾阴，平冲降逆，降相火，清相火来进行治疗。还有一种是早衰。正常情况下到七七八八才衰老，而有人到三七、四七就衰老了。还有一种病，讲就是表现为生殖异常，生殖能力的下降，或者是不能生，或者是性功能的损伤，这个都有可能。

肾的第二个主体功能，是肾主水。所以说：“肾者水脏，主津液。”这两句就是肾主水的意思。水在体内是怎么代谢的？前面已经引用过这段条文，《素问·经脉别论》篇里：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳。”这一段话就是讲水饮以入胃以后，如何进行气化、变化最后转化为精液濡养全身的。大家看，在这段话里面，没有一个字提到肾。肾在什么地方呢？《素问·灵兰秘典论》里面讲：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”有没有提到肾呢？没有。肾在什么地方？肾为其根本。从“饮入于胃”到最后“水精四布，五经并行”，这些变化的动力都是肾阳的蒸腾。肾阳蒸腾让水以得化，能够“合于四时，五脏阴阳”。“水精四布，五经并行”以后产生的是了精液，产生的是精微物质。这些精液，这些精微物质最终化为元阴。元阴藏于哪里啊？藏于肾，就是肾阴。所以通过这样一个运化、化生的过程，就能把水饮化为真阴、肾阴。反过来，肾阴又来滋养肾阳，于是生化无穷。

肾阳是一身水液代谢的根本。所以我们讲，肾主水。如果肾主水的功能正常，一身的水液得化、化生精微濡养全身。如果不正常呢，就水饮停滞。前面讲过，一旦水液停滞，就会化生痰、湿、水、饮这些阴邪。

第二个，肾主水的功能出现异常了，还会出现各式各样的排尿障碍。可以说，各式各样的排尿障碍都可能因为肾主水的功能出现异常而引起。尿频、尿急、尿痛、尿不畅、夜尿增多、小便短赤、黄赤，甚至大便的异常，都有可能。当然，具体病机会有所区别。为什么会引起大便的异常呢？因为，肾阳的蒸腾不仅仅有助于水液的这个代谢，还表现为排便。大肠的传导、变化也需要精液的濡润。脾胃功能的正常也需要肾阳的蒸腾啊。

所以肾阳不足就会出现腹泻、五更泄。典型的肾阳不足出现的腹泻就是五更作泄，因为五更的时候，正是阴气最盛的时候，这个时候如果病人本来有阳虚，两虚相得，就会发生腹泻。

第三个主体功能是肾主化气。我们前面讲肺的功能时有讲过，“肺主气，司呼吸”，肺主宣发、肃降。所以它借这个肃降之力使气能吸入。但是我们的呼吸，怎样才能做到深沉有根呢？气沉丹田这种状态是该怎么去做？那就要靠我们的肾主纳气的作用，所以在《难经·四难》里面说“呼出心与肺，吸入肾与肝”。肺主出气，肾主纳气，纳就是收纳的意思。如果肾主纳气的功能正常，呼吸就均匀协调，有深度，能够气吸得进去、能够沉得下来。如果肾的功能发生了异常，肾不纳气，不能够吸纳清气，就表现为呼吸轻浅。虽然在呼吸，但它很轻浅，而且动一动就喘气。喘还是一个肺气上逆，气不能入的一个表现。呼多吸少，这个就是肾不纳气的表现。后面学方剂学的时候，会学到一个方子——定喘方，定喘方的运用有很多，平喘、治肺，最后还要再加一个沉香、肉桂，干什么用啊，就是温肾纳气，就是干这个用的。

整理：霍冠东

校对：杨德威、岑秉融

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