骨科精读 | 痛风患者管理的17条建议，收藏备用！
（一）起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级
① ≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。
②选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率<2次/年。
③对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。
④对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。
见表1。
随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。
（二）对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议
①对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐。
②对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐。
③强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100 mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40 mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐。
④选择性建议丙磺舒从小剂量（500 mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐。
⑤强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、NSAIDs、泼尼松/甲泼尼龙）。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择：证据等级中，强烈推荐。
⑥强烈建议预防发作应持续3~6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗：证据等级中，强烈推荐。
⑦患者痛风发作并有降尿酸治疗指征时，选择性建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，而不是在痛风发作消退后再开始降尿酸治疗：证据等级中，选择性推荐。
⑧强烈建议反对培戈洛酶作为一线治疗：证据等级中，强烈反对。
（三）起始降尿酸治疗的时机
①当患者出现痛风发作时，提示应该起始降尿酸治疗，选择性建议在痛风发作期开始降尿酸治疗优于痛风缓解期。
②目标治疗的策略包括：在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，采用药物滴定法，之后根据监测血清尿酸的情况调整药物的剂量直至达到血尿酸靶标。
③在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，血清尿酸的靶标值是低于60 mg/L（360 μmol/L），而且需要持续低于60 mg/L（360 μmol/L），优于无靶标的治疗。
见表2。
（四）对服用特定降尿酸药物患者的建议
4.1 别嘌醇
①对于HLA-B*5801基因阳性率较高的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和非裔患者，选择性建议在开始使用别嘌醇之前检测HLA-B5801基因：证据等级极低，选择性推荐。
②选择性建议，不要在所有地区均进行HLA-B*5801等位基因检测：证据等级极低，强烈反对。
③对别嘌醇有过敏反应，且无法使用其他口服药物降尿酸治疗的患者，选择性推荐使用别嘌醇脱敏疗法（起始剂量≤100 mg，慢性肾脏病患者采用更低剂量）：证据等级极低，选择性推荐。
4.2 非布司他
对于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风患者，在可能并与本指南中的其他建议一致的情况下，选择性地建议将非布司他改为其他可替代的降尿酸药物：证据等级中，选择性推荐。
4.3 促尿酸排泄药物
①对于考虑或正在接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议在促尿酸排泄治疗之前不用检查尿尿酸：证据等级极低，选择性不推荐。
②对于接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议不要进行碱化尿液：证据等级极低，选择性不推荐。
（五）改变降尿酸治疗的建议
①对于首次以最大耐受剂量或FDA指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂单一疗法但未达到血清尿酸目标和（或）出现频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，选择性建议将第一种黄嘌呤氧化酶抑制剂改为其他黄嘌呤氧化酶抑制剂药物，而不是加用促尿酸排泄药：证据等级极低，选择性推荐。
②对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且有频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，强烈建议改用培戈洛酶治疗：证据等级中，强烈推荐。
③对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且没有频繁的痛风发作（<2次/年）以及皮下痛风石的痛风患者，应继续当前降尿酸治疗，强烈建议反对培戈洛酶治疗：证据等级中，强烈反对。
（六）对于痛风急性发作的治疗
①患者痛风发作时，强烈建议使用秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素（口服、关节内或肌肉注射）作为治疗痛风发作的一线药物，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）（秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素的选择应基于患者的个体化因素）：证据等级高，强烈推荐。
②选择秋水仙碱治疗时，强烈推荐小剂量秋水仙碱（可带来的相似的疗效和较少的不良反应）：证据等级中，强烈推荐。
③对于其他抗炎疗法耐受性差或有禁忌证的痛风发作患者，选择性建议使用IL-1抑制剂而非其他治疗（支持/镇痛治疗除外）：证据等级中，选择性推荐。
④对于无法口服药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素（肌肉、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素：证据等级高，选择性推荐。
⑤对于痛风发作者的患者，选择性建议使用局部冰敷作为辅助治疗：证据等级低，选择性推荐。
（七）关于痛风患者的生活方式管理
①对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制饮酒：证据等级低，选择性推荐。
②对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制嘌呤摄入量：证据等级低，选择性推荐。
③对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议限制高果糖谷物糖浆的摄入：证据等级极低，选择性推荐。
④对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议减肥：证据等级极低，选择性推荐。
⑤对于痛风患者，无论疾病活动度如何，都选择性建议无需补充维生素C：证据等级低，选择性反对。
（八）关于痛风患者现有治疗的调整，无需考虑痛风的活动性
①停用氢氯噻嗪，更换为其他可行的降压药物：证据等级极低，选择性推荐。
②倾向选择氯沙坦作为降压药物：证据等级极低，选择性推荐。
③停用小剂量阿司匹林：证据等级极低，选择性反对。
④增加降脂药物，或更改为菲诺贝特：证据等级极低，选择性反对。
（九）高尿酸血症和痛风是同一种疾病的不同状态
高尿酸血症（HUA）是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L（7 mg/dl），女性>360 μmol/L（6mg/dl）。
痛风属于代谢性疾病范畴，是由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。有调查发现约1/3的HUA患者会发展为痛风。
高尿酸血症和痛风是同一种疾病的不同状态，临床病程的经典分期：
①无症状的高尿酸血症；
②急性痛风性关节炎；
③间歇期；
④慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。
此外，长期高尿酸血症患者还可出现肾脏损害，包括慢性尿酸盐肾病、肾结石等。
根据《2020年美国风湿病学会痛风管理指南》，将无症状高尿酸血症定义为血尿酸>6.8 mg/dl，无痛风的关节炎发作，无皮下痛风石出现，即使超声或双源CT检查发现尿酸盐沉积的证据，亦属于无症状高尿酸血症。
（十）高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病
高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，是一种多基因相关的疾病，具有一定的家族聚集患病现象。人群队列的基因关联研究发现，血尿酸水平遗传可能性为 27%~41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。
（十一）无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗
2020年ACR提出对于无症状高尿酸血症者，即使部分合并高血压、脑血管疾病、慢性肾脏病或尿路结石，药物降尿酸治疗（ULT）的获益并不高于无症状高尿酸血症发展为痛风所带来的治疗成本与风险，因此提出有条件反对无症状高尿酸血症患者进行ULT治疗。推荐首选非药物治疗。
（十二）高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗
（1）饮食结构调整
①更新和树立正确的饮食观念，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下；
②饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类（参见表1）；
③建议每日饮水量维持在2 L以上，应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡；
④强调饮食控制需要个体化。
（2）严格控酒
痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性不宜超过2个酒精单位/d，女 性不宜超过1个酒精单位/d（1个酒精单位≈14g纯酒精）。
（3）体重管理
适当减重可降低血尿酸水平，并减少痛风发作。
（4）运动锻炼
建议规律锻炼，从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动，运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。痛风急性期则以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退。
(5）适当饮水
建议每日饮水总量2~3L（无心肾疾病患者），饮用水尽量选用弱碱性、小分子水，有研究发现柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3 L的水中）有助于降尿酸。
（十三）降尿酸治疗（ULT）的指征
（1）强烈推荐有以下任何一种情况的痛风患者开始行ULT：①皮下痛风石≥1个；②有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害；③或痛风频繁发作 （≥2次/年）。
（2）有条件推荐：对曾经发作>1次，但发作不频繁（每年<2次）的痛风患者开始ULT。
（3）对首次出现痛风发作的患者，有条件反对开始ULT，以下情况除外：首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病 （CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>9 mg/dl或尿路结石的患者，有条件推荐开始ULT；
（4）无症状高尿酸血症患者（血尿酸>6.8 mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对开始ULT。