【胆囊结石】 / 四六文摘

伤寒教研室窦勇（上）

胆囊结石概述

胆囊和胆管内有结石形成；

多数没有症状，或为右上腹绞痛；

胆结石好发于“3F”女性；

应定期复查，有症状者常须手术。

胆囊和胆管统称为胆道系统，在胆道系统内形成结石被称为胆结石，又称胆石症，是指胆囊和（或）胆管产生结石的一种疾病，属于消化系统的一种常见病，好发于肥胖（Fat）、多产（Fertile）、40岁（Forty）女性，简称“3F”女性。

结石顾名思义，硬如石头，结石反复刺激可以引起炎症及胆道梗阻，从而出现腹痛、发烧、黄疸、呕吐等症状，严重者还可出现感染性休克，危及生命安全。

胆囊结石流行病学

流行病学调查显示，本病在成年人发病率约为10%~15%，女性（尤其3F女性）明显多于男性，好发年龄为40~60岁。

此外，胆结石发病率还与地域、民族、饮食习惯有关。随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，其发病率正在逐年攀升，经济发达地区尤为明显。

胆囊结石疾病类型

1、按照结石位置分类

胆道系统由胆囊和胆管组成，位于肝脏内的胆管称为肝内胆管，位于肝脏外部的胆管称为肝外胆管。因此，按照部位胆结石可分为胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石。

胆囊结石：指位于胆囊内的结石，此类型最为常见，大部分患者没有明显症状，称之为“静息性结石”，有症状者主要表现为右上腹绞痛，也可表现为上腹部隐痛，此时容易被误诊为胃病。

肝外胆管结石：分为原发性结石及继发性结石。原发性胆管结石是指在胆管内自发形成结石；继发性胆管结石是从其他部位排出来的结石，主要来源于胆囊。少数来源于肝内胆管。胆管结石很容易导致胆管堵塞，继而引发炎症，表现为腹痛、高热寒战、黄疸等症状。

肝内胆管结石：指肝脏内部胆管产生的结石，该类型主要见于中国等亚洲国家的患者，其具体病因尚不清楚。

2、按照结石成分分类

按照化学成分可以分为两大类，胆固醇类结石和胆色素类结石。

胆固醇类结石：成分以胆固醇为主。纯胆固醇结石切面可见放射状结晶，胆固醇含量一般>90%。以胆固醇为主的混合结石，表面褐绿色，剖面可见分层，胆固醇含量>60%。

胆色素类结石：成分以胆色素为主。其胆固醇含量多小于45%，往往呈红褐色或黑褐色，较大结石剖面可见年轮样层状结构。另一种为纯胆色素结石，多为黑色。

胆囊结石病因

胆结石的形成与很多因素有关，是环境因素、遗传因素以及个人生活方式共同作用的结果。正常情况下，人体肝脏会分泌胆汁促进脂肪等物质消化。在不健康的饮食及生活方式影响下，可能引起胆汁分泌紊乱、胆汁成分改变等情况，胆汁内有结晶析出，结晶逐渐钙化、形成结石。

基本病因:胆结石的病因非常复杂，影响因素很多，任何可使胆汁成分改变或造成胆道梗阻的因素都可能导致胆结石。如高胆固醇饮食、肥胖、糖尿病、高血脂、胆道感染、寄生虫、药物等因素。

胆结石的主要成分是胆固醇，它是一种脂质，可溶于胆汁，但不溶于水。当肝脏分泌了过多的胆固醇时，胆汁无法全部将其溶解，多余的胆固醇就析出成为固体颗粒（胆固醇结晶）。这些微小晶体在胆囊中积聚成块，逐渐钙化并形成胆囊结石。

诱发因素：暴饮暴食、进食油腻食物是最为常见的诱因。当然，胆结石发作也与精神紧张、劳累、抵抗力低下等情况有关。

胆结石症状

大部分胆结石患者无明显症状，通过体检发现。部分患者表现为反复右上腹隐隐作痛，主要由结石引发炎症所致。部分患者表现为急性胆绞痛，主要由结石引发胆道痉挛收缩所致。

胆绞痛患者往往伴有恶心、呕吐等不适。胆绞痛初次发作后，如不积极治疗，约70%的患者一年内会再次发作，且越来越频繁。如进展为梗阻性的胆管炎，可表现出典型的夏科氏（Charcot）三联征，即：腹痛、寒战高热和黄疸。

胆囊结石典型症状

不同类型胆结石，其症状并不完全相同。

胆囊结石：

胆绞痛：胆囊内结石引起胆囊痉挛，表现为胆绞痛。出现胆绞痛是由于结石堵住后，胆囊中的胆汁无法流出，致使胆囊内压力不断升高，这样就促使胆囊发生一次次收缩，企图将胆石排出，患者因此就感到绞痛。

胆绞痛典型表现为：右上腹剧烈疼痛，呈阵痛，每次疼痛可持续15~30 min，疼痛可向右侧背部或肩部放射。

上腹隐痛：多数患者只表现为上腹部隐隐作痛，有时还伴有饱胀不适、反酸等症状，特别容易被误以为是胃病，应引起注意。

肝外胆管结石：

腹痛：疼痛位于右上腹，多为一阵阵的绞痛，多由于结石随胆汁排出时，被卡在胆总管下段，刺激胆总管痉挛所致。

寒战高热：结石卡在主胆管，引起胆管梗阻。胆管梗阻时，肠内细菌趁机入侵胆管引起胆管炎，继而出现全身感染，表现寒战高热，体温可高达39~40℃。

黄疸：胆管梗阻后，胆汁排出受阻，出现黄疸，其轻重程度取决于结石阻塞情况，完全或不完全堵塞。

肝内胆管结石：

多数肝内胆管结石患者无明显症状。但当患者受凉、感冒等抵抗力低下时，常常并发感染，出现胆管炎症状，如右上腹胀痛、发热等。

伴随症状：胆结石患者除了常见的疼痛、发热等症状外，还可伴发恶心、呕吐，腹胀、腹泻、厌食等症状。

伤寒教研室窦勇（中）

胆囊结石相关检查

实验室检查

血常规及炎症指标检查：当血象（白细胞及中性粒细胞升高）升高，认为存在感染。一般的，同时结合常用的炎症指标（PCT、CRP、IL-6）辅助诊断。

肝功能检查：当胆石引起胆管梗阻时，抽血检查会发现胆红素指标增高，尿检中胆红素也显著增加，患者表现为黄疸（皮肤、尿液及白眼球发黄）。当患者出现黄疸，说明结石引起胆道梗阻，这时如果不及时治疗，很容易并发感染，病情加重。

胆囊结石影像学

影像学检查

B超检查：对于胆结石患者，超声是首选检查。其诊断准确度可高达90%~95%。该项检查能发现结石、明确结石大小和部位、了解是否合并胆道梗阻等情况。但胆总管远端的结石，可能会因肥胖或肠气干扰而观察不清。注意：检查前一天晚上10点到第二天检查结束之前，需要空腹。

磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT检查：可清晰显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变 ,对肝内胆管结石具有重要的诊断价值。当医生怀疑胆结石而腹部B超检测不出结石时，可选择MRCP或CT检查。无症状时的治疗，中医科不失为一个很好的选择。

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：能通过内镜直观观察胆道情况，如发现可疑病变可取活检，如果同时造影还可显示胆道系统和胰腺导管。因为该检查为有创检查，存在诱发急性胰腺炎、胆管炎的风险，目前已被MRCP取代。

经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：该检查为有创检查，当患者存在肝内胆管扩张，但MRCP或CT检查不能发现病变时，可考虑应用该检查方法。该检查可能并发胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。

胆囊结石鉴别诊断

胆结石需与其他消化系统疾病（胃炎、胰腺炎、消化道溃疡、消化道穿孔）进行鉴别。

急性或慢性胃炎：可以表现为由轻到重的上腹部不适或疼痛的症状。有些胆囊结石引起的疼痛部位不在右上腹，而在上腹部，因此很容易被误诊为胃炎。这种情况下，超声检查就可以排除胆结石。

消化性溃疡：消化性溃疡一般是规律性的疼痛，即定时定点的出现类似的疼痛；胆囊结石的腹痛症状多发生进餐后，尤其在油腻饮食后。胃镜检查或腹部B超检查可以将两者鉴别。

胆结石治疗分为两部分：

无症状患者：需要改善生活方式，定期复查。其中，规律饮食、清淡饮食、坚持锻炼尤其重要。中草药治疗可以起到溶石，排石的作用。

有症状患者：症状反复发作者，应尽快手术治疗，西医则认为手术是唯一可解决结石的方法，首选微创手术方式。

急性期治疗：

缓解疼痛：疼痛急性发作可服用非甾体抗炎药镇痛，就诊后医生开处解痉类药物辅助止疼，效果更佳。剧烈疼痛持续不缓解，可给予杜冷丁（哌替啶）或布桂嗪等强效镇痛药物。

抗感染治疗：当胆结石患者出现发热、寒战情况等感染症状时，在医生的指导下予以抗生素抗感染治疗，防止病情进展。

病因治疗：急性期炎症发作时，应尽早行腹腔镜胆囊切除术，解除病因，对预防复发具有重要作用。

一般治疗：

胆结石患者可通过调整饮食、改善生活方式预防胆结石急性发作。

药物治疗：由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

解痉止痛：非甾体抗炎药（NSAID）如双氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛，对胆绞痛有镇痛作用。解痉类药物一般使用山莨菪碱。

利胆及抗感染治疗：可服用去氢胆酸片或熊去氧胆酸片，促进胆汁排除、控制炎症。但这两种药在胆道梗阻时不宜采用。对于轻度急性胆囊炎患者可以阿莫西林克拉维酸联合甲硝唑抗感染治疗。对于复杂的胆囊炎，比如急性胆管炎、伴有严重的感染，通常需要使用广谱抗生素治疗。

手术治疗：

有症状的胆石症患者应尽早行手术治疗，因为约50%患者会出现胆绞痛复发，且复发的胆结石患者，更容易引起胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸和胆管炎等并发症。

胆囊结石：症状性的胆囊结石患者应尽快接受手术治疗，首选微创腹腔镜胆囊切除术。

胆管结石：胆管结石患者，首选内镜逆行胰胆管取石及内镜括约肌切开取石或腹腔镜胆管探查联合胆囊切除术。当术中结石不能取净，可留置T形管引流，先解除胆道梗阻，择期再进行根治性切除。

中医治疗：

经方施治：中医在临床常运用大柴胡汤、茵陈蒿汤等经方治疗胆石症，有一定疗效，但缺乏循证医学证据（感觉中医的使用，大多都被遏制在循证医学上了）。

中成药：治疗胆石症的中成药种类繁多，可减轻胆石症的临床症状、改善胆囊收缩功能以及预防结石形成甚至缩小、分解胆囊结石。

其他：包括针刺、耳穴、艾灸、推拿等治疗方法，临床上以针刺和耳穴疗法最常见，对部分患者具有一定疗效。

其他治疗：

经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）：对肝内胆管严重梗阻并发炎症患者，可行PTD术，行此术可引流胆道、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。

内镜下十二指肠乳头切开术（EST）：此方法适用于下段胆管结石，尤其适合伴有胆总管出口狭窄的患者。该治疗方法可同时将胆管下端的结石去除。

预后：多数无症状的胆结石患者，可以通过调整生活方式或进行中医干预控制疾病进展，定期复查就可以。胆结石患者如果反复发作胆绞痛，应积极手术治疗。术后一般不留明显的后遗症，效果较好，但可能会出现肠道不适的症状。

伤寒教研室窦勇（下）

胆囊结石并发症

当患者未能及时治疗，病情进一步恶化，可能并发急性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎、胆道出血、胆汁性肝硬化及门静脉高压症等并发症。此外，结石对胆囊及胆管的长期刺激可引起癌变。

日常：胆结石与人们的饮食方式和生活习惯息息相关。坚持锻炼、控制体重、清淡饮食可以有效预防胆结石。如果胆结石反复发作，应积极治疗，避免引起更严重的并发症。

胆囊结石日常生活管理

饮食方面：按时按量用餐，避免暴饮暴食，避免油腻食物。生活习惯：缓解紧张情绪，减轻心理压力，避免熬夜。

建议低脂肪、高纤维素饮食：多吃高纤维素食物以及蔬菜，少吃动物内脏等高胆固醇食物。

多喝水，避免过多甜食和甜饮料。

积极锻炼，控制体重。

保持清淡的饮食方式和规律的饮食、生活习惯，有助于胆结石的预防。

胆囊结石日常病情监测

无症状患者定期复诊即可，一般每年复查1次，或以中药调治，改善肝胆内环境，尽可能减少疾病发作的可能。

如果胆绞痛、胆囊炎经常发作，建议尽早接受手术治疗。

胆绞痛急性发作者，应尽快就医，否则容易引起胆源性胰腺炎、感染性休克等更为严重的并发症。

胆囊结石太湖验方——五酸缓肝汤

在胆囊结石的治疗方面，太湖大学有自己成熟的验方——五酸缓肝汤

柴胡12克，赤白芍各30克，枳实15克，

炙甘草6克，醋香附9克，醋延胡15克，

醋姜黄9克，生山楂30克，川楝子6克，

青木香6克

主治：胆道疾病、排石都可以，动的也有效

加减：1.结石：加鸡内金30克，金钱草30克，海金沙15克，威灵仙30克，滑石10克，王不留行30克。

柴胡芍药，枳实甘草就是四逆散。赤芍白芍各30克，就60克了。疼用醋香附、醋延胡、醋姜黄，理气活血，治疗疼痛。山楂又是一个活血的药，酸的。

五酸就是：醋香附、醋延胡、醋姜黄、山楂、芍药。用酸的药物促进胆汁的排泄。

为什么不吃早饭容易得胆结石呢？因为胆汁储存在胆囊里一晚上，需要把它排出去。不排出，则容易在里面形成石头。胃酸分泌的增加，有利于胆汁的排出。九点之前吃早饭就有利于胃酸分泌的增加。所以五酸缓肝汤，就是用五个酸药来促进胆汁的分泌。

川楝子和青木香，这两个药的选择也很特殊。这两个药能促进胆汁和胰液的分泌，这两个药是特异性的，促进胆汁和胰液分泌的药。

青木香，擅长止疼。适合于急性发作，伴有疼痛的时候，所以不选川木香。用木香也有效，但是青木香的效果最好。青木香还能解痉，能够解除平滑肌的痉挛。解痉的作用和芍药正好配对。治疗肠道的痉挛导致的腹痛都可以用木香。解痉的目的是为了排石方便。

再加鸡内金、海金沙、金钱草这些药物，（再加郁金，就是四金汤了）。大剂量的威灵仙解痉。木香，量要大，12克。如果结石有黏连，有组织增生，要用炮山甲，要活血。

五酸缓肝汤，就是用五味酸药，强烈的刺激胆汁排泄。这个方法对于胰腺肿瘤也有些效果，因为其中的芍药。芍药对肿瘤有一些效果，但是还要合并其他的药物。

底方：四逆散+五酸+特异性促进胆汁胰液分泌的，川楝子、青木香。

胆囊结石案例分享

患者，女，68岁，于2020年10月14日在江苏省中医院行肝胆超声，示胆囊内见多个团状强回声，其中最大一个大小约2.0cm*1.1cm，改变体位依重力方向移动。

该患者于2020年12月底在我院就诊时，提及并出示此报告，结石较大，全科方面建议手术，但该患者因对术后各种后遗症存有疑虑，并以平日无症状，寻求保守治疗。

门诊处以吴门验方五酸缓肝汤，因患者经常外出游玩，间断服药近三个月。

2020年3月25日，患者在我中心行B超复查，结石缩小至1.0cm*0.5cm。

【胆囊结石】

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