【徐景藩：胆石症】
胆石症患病率较高，多数伴有胆道炎症，现就个人对此病的诊治体会，简述如下，以供参考。(一）肝胆表里：“胆在肝之短叶间”(《难经·四十二难》)，与肝相为表里，生理上同主琉泄，病理上互为影响。情志郁结导致肝病者，均可及于胆腑，或致肝胆同病。气郁可引起其它诸郁。肝经有湿热，尤易及胆，成为肝胆湿热，影响其升降气机，湿热蕴久，可以成石。(二）胆胃同病：肝胆与胃相邻，足厥阴之脉“挟胃属肝络胆”。胃与胆腐熟、消化水谷。诸凡饮食劳倦情志等因素，同样是胆、胃疾患的致病原因。临床上胃病(炎症或溃疡）、胃脘痛、嘈杂，伴见胁痛、口苦而査知胆囊炎、胆石症者，从笔者二年来观察200例的资料分析，约占60%。一经发现胆胃同病，及时兼顾治之，胆石症发作期或间歇期，亦应联系及胃，胆胃宜降为顺，据证而参以和胃理气降逆之品。(三）胆与脾(胰），胆为甲木，疏土助运。胆腑功能障碍，疏泄失常，容易导致脾病。脾运不力，内湿易生，三焦不利，湿犯于胆，既可郁而化热，又易与胃热相合，故脾与胆亦相互影响。从考证所知，古代所谓脾的“散膏半斤”即是胰腺，故言脾者已包括胰、胆中湿热病邪，每易流注胰内。(四）胆心相关：《灵枢》提到“足少阳之正……循胸里属胆，散之上肝贯心”，“手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者循胸出胁”，说明胆与心及心包络均有关联。临床上遇到心痛、胸痹时发者，应诊查有无胆病，若胆有石，及时治之，可使心痛缓解。反之，胆石剧痛，有可能影响心经，如导致心血不畅，心气不足之证，治法当先养心理气行瘀。待心病控制以后，再治胆病，或心胆同治。《素问·平人气象论》所载：“少阳脉至、乍数乍疏。”征诸临床，胆石症急性发作期，中年以上之人可见脉来不匀，或促或结，也是由于心胆相关，病及心主，恙情较重之征。由上所述，对胆石症应从整体着眼，重视脏腑间的联系，方能提髙防治效果。肝胆湿热蕴结，久而成石，治疗胆石症多用清利湿热之品，已属常法。但是，病理的发展决非截然不变。胆石症与黄疸相似，在病程中可以出现湿从寒化，虽不甚多见，但亦值得重视。形成寒湿的基础是阳气不振。一是素体脾阳不足，易生内寒，与湿相合。二是在病程中由于服用清热苦寒之剂太过（包括药量与用药时间）。病证由阳转阴，脾胃受损，阳气内虚，升降斡旋失调，肝胆经络阻滞。据个人体会，以后者较多。湿从寒化者，表现为舌质淡苔白，脉象沉细，上腹右胁下痛处喜暖，大便易溏，投以通腑药则便泄不已，面色萎黄无华，每多见于合并慢性胰腺炎的患者。从湿热转化为寒湿，往往有一个移行的过程。亦即在数日之内既有湿热证候，又兼寒的征象。如口苦口干而不欲饮水，苔黄转腻转白，右胁上腹疼痛而喜暖，阵发加剧而间有绞痛灼痛等。在此期间，具有寒热兼夹的特点，治法宜温清并施、视其寒热的偏胜而有所侧重。—旦寒湿之象较著，个人经验常用制附子为主药。附子具有温通作用，其性善走。每剂用量一般为5~6克，寒盛者用10克。关于配伍用药，大致有如下要点：1.制附子配柴胡以入肝(胆)经。痛甚者配以姜黄，加重木香用量。2.内寒之源主要在脾，故制附子应配炒白术。舌苔白腻较著者，配炒苍术。3.黄疸而兼腹胀、胁痛，制附子配茵陈、炙鸡金、海金沙、通草等(配取吴鞠通二金汤意)。5.结石较大者，制附子配皂角刺、京三棱、参三七、赤白芍等。6.右胁下、上腹痛而部位较广，按之不濡，制附子配生薏仁、败酱草，取薏苡附子败酱散意。胆既有病，疏泄失常，治法宜疏。胆为腑，腑宜通，胆道结石，法尤宜通。疏、通之法，可使气机畅行，湿热下泄，胆液循其常道，结石可以排出。从广义而言，疏亦属于通法。关于具体用药，胆石症在急性发作期，疏、通必须并用，疏肝理气利胆与通腑导热相辅而投。疏理之品，首选柴胡，其次如枳壳、青陈皮、郁金、延胡索、白芍、娑罗子等等。据个人体验，凡胆石症具有胸闷脘痞，胁痛，舌苔薄白，因受寒而诱发者，宜用苏梗，或以苏梗与柴胡同用。按：苏梗之温性较轻，一般湿热证亦不属禁忌，《本草崇原》曾谓其“气味辛平”，"能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，唯此纯良”。通腑一般必用大黄，根据痞、满、燥征而配用枳实、厚朴、芒硝，凡热证实证而体质较壮者，大黄可适当多用，以冀祛邪务尽。大黄不但能增加肝胆汁的分泌，又能弛缓俄狄氏括约肌，且抗菌谱较广，副作用较小，一般认为是胆道疾患的良药(《武汉医学院学报》(10)：55，1981)。芒硝不仅用于汤剂(冲服），还可外敷，每次30~60克，纸包平铺，外用纱布包敷于胆囊疼痛之部位，12小时取下，每日一次至二次，连用数日，以疼痛痞满好转为度，是方便、有效、价廉的辅助治疗措施。脾胃为后天之本，胆石症的病因、症状都与脾胃有联系。若审证不确、苦寒过度，尤伤脾胃。故治疗胆石症必须兼顾脾胃功能。例如平素当注意饮食有节，既病之后尤当注意。饮食宜热、软、细嚼，五味适度，少食肥甘，荤素得宜。脾胃有湿者，宜伍芳化祛湿。胃中气滞者，宜佐和胃行气。如平素脾运不力，大便溏薄，稍用通导之剂，大便泄下甚多者，还应参用健脾方药。作者观察160例胆囊炎胆石症患者，有明显脾虚(气虚)证者占11.2%（《中医杂志》(7)：22，1983），且治效较差，几乎没有近期治愈，故防治脾虚的问题应予重视。调理脾胃之用药，应防壅滞气机，故一般不用黄芪、党参。常用健脾药如炒淮山药，炒白术、炙甘草、茯苓等。和胃药如炒陈皮、砂仁(或壳）、煨木香等。鉴于脾胃既虚，易致食滞，故当佐用山楂、六曲、炙内金等消滞健胃之品。此外，除药物内服之外，针灸（包括体针、耳穴埋针、指压）配合饮食疗法，对排石亦有一定疗效。本文摘自中医杂志1987年第12期
