耳后切口：一种安全有效的去骨瓣减压术替代切口

序言

反问号切口是去骨瓣减压术的经典切口，耳后切口是一种新型去骨瓣减压术切口类型。尽管有文献表明耳后切口安全有效，但并没有这两种切口直接比较的数据报道。美国Ehsan Dowlati等人回顾性比较了采用反问号切口和耳后切口患者颅骨去除面积、切口相关并发症的差异，相关结果发表在2021年1月《Operative Neurosurgery》杂志。

文献地址:https://doi.10.1093/ons/opab021

研究背景

去骨瓣减压术（decompressive hemicraniectomy，DHC）是一种治疗顽固性颅内高压，防止脑干受压的手术方式，被应用于多种疾病，如大面积脑梗、颅脑外伤、脑实质出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血。DHC要求将部分额、顶和颞骨去除，提供减压窗口，降低颅内压力。DHC骨瓣的大小至关重要，骨瓣前后径至少12cm（15cm最佳），上缘距中线1.5cm。DHC最常使用反问号切口（reverse question mark, RQM），此外还有Kempe切口（保护血管）和三叶草切口（美容目的）。笔者提出耳后切口（retroauricular ，RA）可作为一种DHC的替代切口类型，具有保护皮瓣血供的作用。

DHC皮瓣的供血动脉主要来源于颈外动脉分支，包括颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉。反问号切口易损伤或切断这些，而耳后切口能尽可能保护这些血管。Johnson等提出枕额倒U形切口虽保留了颞浅动脉和耳后动脉，但牺牲了枕动脉。危重症患者DHC损伤或切断这些供血动脉更容易导致伤口裂开、坏死、感染以及二次手术。笔者提出假设：耳后切口相比于反问号切口提供更好的减压效果，并降低切口相关并发症的风险。

Figure 1. (A): 反问号切口与颞浅动脉关系；(B): 耳后切口保留了皮瓣的动脉血供；(C、D): 耳后切口图示

研究方法

回顾性收集乔治敦大学医学院2017年7月至2020年4月行DHC的患者，通过纳排标准，最终纳入反问号切口63例，耳后切口43例。其中生存时间大于1周的患者数据用于评估并发症。

Figure 2. 纳入分析流程图

颅骨缺损定量分析：1）术后薄层CT计算颅骨缺损面积（cm2）；2）缺损颅骨直径/颅骨总直径（枕外隆突到额突）比值

Figure 3. (A): OsiriX图片显示颅骨缺损面积（橘色）；(B): 颅骨缺损最长径线（蓝色）与枕外隆突与额突连线（绿色）

研究结果

手术方法

耳后切口始于同侧乳突末端，逐渐向上、中方向弯曲延伸，越过顶骨隆突后方，最终并入中线。充分暴露颧骨颞突和关键孔，直达中颅底。

Figure 4. (A、B): 2.5cm厚急性右硬膜下血肿，中线移位2cm，右侧侧脑室消失；(C): 耳后切口标记；(D): 钻孔位置选择；(E): 硬脑膜张力高；(F): 骨瓣高度12cm；(G): 骨瓣前后径大于15cm；(H、I): 术后CT显示血肿清除、减压充分、中线移位改善；(J): 去骨瓣减压术后4月、颅骨修补术后1月切口愈合良好。

基线资料

依据纳排标准，最终纳入106例患者，其中反问号切口组63例，耳后切口组43例。两组患者DHC最常见病因是大血管堵塞，其次是自发性脑出血。两组手术医生存在显着差异， 65.1％耳后切口手术由A医生实施(P<0.000) (表1)。

Table 1. 两组（耳后切口 vs 反问号切口）基线资料比较

缺损大小

耳后切口组的颅骨缺损面积比反问后切口组大9.2cm2 (117.0 vs 107.8 cm2, 95%CI 3.9-14.5, P=0.0009) (图 5)。为校正不同患者颅骨尺寸大小的差异，笔者计算缺损颅骨直径与颅骨总直径（枕外隆突到额突）比值。耳后切口组的平均比值为0.81，反问号切口组的平均比值为0.77(P =0.0163) (图5B)。

Figure 5 (A): RA切口组颅骨去除面大于RQM切口组；(B): RA切口组颅骨去除比例高于RQM切口组

并发症

两组术中失血量无明显差异；RA组手术时间超RQM组约10.2 min（143.4 min vs 123.2 min，P=0.0095）；RA和RQM组总并发症发生率分别为36.8%与30.6%（P=0.5342）；RA组RQM组切口并发症发生率分别为3/36(8.3%)，8/57(14%)（P=0.5201）。

Figure 6. （(A): 两组术中失血量无明显差异；(B): RA组手术时间大于RQM组；(C): RA和RQM组总并发症发生率分别为36.8%与30.6%(P=0.5342)；(D): RA和RQM组切口并发症发生率分别为8.3%与14%(P=0.5201)

RQM组8例伤口并发症患者中，浅表伤口裂开7例（87.5％），其中5例培养阳性，并伴有硬膜下或硬膜外脓肿；颅骨修补术后3例（37.5％）。RA组中的3例伤口并发症患者，伤口裂开1例、硬膜下积脓1例、硬膜外积脓1例；颅骨修补术后1例。

Table 2. RA组与RQM组预后参数比较

Table 3. 两组切口并发症汇总

结论

本回顾性研究表明耳后切口是一种安全、有效的去骨瓣减压手术切口类型。与传统的反问号切口相比，具有减压窗更大，手术切口并发症低的优势。未来需要前瞻性大样本研究进一步证明耳后切口的优越性。

讨论

本文结果表明RA切口一种安全有效、替代RQM的新型切口类型，具有颅骨缺失面积更大优势以及降低伤口并发症发生率的趋势。

DHC防止脑干受压至关重要，骨瓣底部须与中颅底齐平，以防止颞叶钩回疝。RA切口可以向下充分暴露至颧骨颞根，向后增加骨瓣后缘的去除程度。本文数据显示，RA切口的平均手术时间增加了20.2分钟。这可能与手术医生对这种切口类型的熟练程度有关，因为该研究前半部分的平均手术时间为165.2分钟，而后半部分平均手术时间为128.3分钟（P=0.0025）。

耳后切口在具体实施过程中，可以先标出中线和横窦的区域。切口画线从乳突后弯曲向前，止于中线。切口不需要越过中线或过于向后延伸，避免损伤上矢状窦或横窦。另外，需注意清楚地标记外耳道。因为切口始于乳突处，当肌筋膜瓣推移困难时，有越过外耳道的危险。皮瓣移动或耳道在洞巾上方时需特别注意，以避免损伤外耳道。笔者所在中心尚未发生这种并发症。

伤口愈合不良是DHC术后最常见的围手术期并发症之一，发生率为8％-17％。与文献报道的范围相符，本文伤口并发症的发生率为11/106（10.4%）。预防伤口并发症的一种方式是尽量避免损伤皮瓣的血供。笔者推测本文RQM组伤口并发症相较于RA组有升高趋势的原因是损伤了皮瓣血供。尤其在急诊DHC中，为加快速度，颞浅动脉（颞浅动脉主干和顶支）经常被不小心损伤，进而导致伤口愈合不良。RQM组7例伤口裂开，而RA组1例。就伤口裂开而言，RA组发生率显著低于RQM组（11.1% vs 2.3% P=0.0463）。这部分结果为RQM引起血供不足，增加伤口裂开风险提供了依据。伤口裂开还会引起病原体向下层蔓延感染，导致硬膜下或硬膜外脓肿。Veldeman等人报道，颅骨修补术RA切口与RQM切口相比，手术部位感染风险显著降低（6.3% Vs 18.4％）。

RQM切口皮瓣的基底较短，易引起顶部和颞后部血管分水岭区皮瓣缺血。对营养不良和无法活动的重症患者而言，保护血供更加重要。与较RQM切口相比，RA切口在后续的颅骨修补术中打开和关闭也更简单。本文结果显示RQM组颅骨修补术后发生伤口并发症3例，RA组1例，差异有统计学意义。

需要注意的是，RA切口并不适合适用于所有DHC手术。如果损伤区域靠前，RQM切口或双额去骨瓣减压术可能更适合。但是对于涉及耳前或耳后颞叶、顶叶和后额叶区域的大面积损伤，RA切口在减压程度方面具有明显优势。外科医生应充分评估选择手术切口类型。

本文有以下局限性：1）回顾性研究，样本量较小，检验效能低；2）尽管两组大多数基线资料无统计学差异，但多数RA切口由同一位医生实施（65%）；3）无法获得从切皮到骨瓣去除耗时的数据。

评论

Bizhan Aarabi（Baltimore， Maryland）

超过80％的DHC采用单侧额颞顶入路，剩余采用双额入路。自DECRA研究后，单侧额颞顶入路逐渐成为主流。该手术入路要求皮瓣和骨瓣超过12X15 cm。如此大的皮瓣主要由眶上动脉、滑车上动脉和颞浅动脉供血。皮瓣的后顶部是供血动脉的分水岭区域（颞浅动脉、枕动脉和耳后动脉）。因此，RQM切口可能会损伤颞浅动脉，切断皮瓣后顶部的血供。皮瓣的缺血性损伤不仅容易引起皮肤坏死，还会导致切口裂开和感染。本文的研究结果对我们的手术方式有重要贡献，可以帮助预防感染和缺血性并发症，因此RA切口优于RQM切口。

Gregory Hawryluk (Winnipeg, Canada)

神经外科医生常不愿意质疑前辈们的手术技巧。本回顾性研究促使我们对一个常见的传统手术方法提出质疑，激励神经外科医生尝试采用这种新的切口类型。

译者

神经外科学博士（在读）

就读于复旦大学附属华山医院，导师胡锦教授。