急性心梗及特殊图形识别 / 四六文摘

急性心梗及特殊图形识别

1972年美国Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须紧急报告。2017年12月，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。心电图危急值是指心电图记录到的可能危及生命、会导致严重血流动力学异常改变的心电图表现。它主要包括以下四类：疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速心律失常、严重缓慢心律失常及其他。

基于该共识的轮廓，中南大学湘雅二医院刘启明教授总结了以上各类心电图危急值的识别与处理要点重点介绍有关急性心梗（AMI）与ACS特殊心电图的识别。

一. AMI心电图诊断标准

ST段抬高

· 所有导联（除V2~V3导联外）ST段抬高≥0.1 mV；

· 男性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.2 mV（小于40岁者≥0.25 mV）；

· 女性患者的V2~V3导联ST段抬高≥0.15 mV。

ST段压低和T波改变

· 两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05 mV；

· 两个相邻的R波为主（R/S比值>1）导联上T波倒置≥0.1 mV。

再梗死心电图

至少两个相邻导联ST段出现再次抬高>0.1 mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20分钟或更长时间时，应考虑再梗死。

一. ACS特殊心电图

（一）左主干病变心电图特点：“6 2”现象

“6 2”现象：广泛导联中至少有6个导联的ST段压低、2个导联的ST段抬高。

心电图特点

· ST段抬高：aVR导联，且ST段抬高程度aVR导联>V1导联；

· ST段压低：V2~V6导联（以V4~V6导联最明显），及II、III、aVF导联（II导联最明显），aVL导联上压低不明显或无压低；

· 心电图可表现为正常，见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿者。

图1. 心电图“6 2”现象。

图2. 冠脉造影显示左主干病变。

（二）de Winter综合征

2008年荷兰心内科医生de Winter等人回顾了左前降支近段闭塞ACS患者的心电图1500余例，其中30例的心电图未出现典型的ST段抬高。该结果发表于《新英格兰医学杂志》，这种现象简称de Winter综合征。

1. 临床特点

· de Winter综合征约占ACS患者的2%；

· 平均心电图记录时间在发作后1.5小时；

· 急诊冠脉造影未发现左主干病变，约2/3患者为左前降支单支病变，犯罪血管在左前降支近端；

· 与ST段抬高型AMI 患者相比，有此心电图表现者更年轻，多为男性及有高胆固醇血症；

· 由于临床医生往往对此心电图认识不足，常常导致诊治延误。

2. 心电图特点

· 胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；

· QRS波通常不宽或稍增宽；

· 部分患者胸前导联R波递增不良；

· 多数患者aVR导联ST段轻度抬高。

图3. de Winter 综合征心电图。

3. 可能机制

de Winter首先描述，部分慢性心肌缺血患者平时就有反复的心肌缺血，心脏各冠状动脉之间形成广泛的侧支循环。当发生左前降支闭塞时不表现出ST段抬高，而表现出特殊的ST段压低伴T波高尖。

图4. de Winter 综合征心电图。

4. 处理

de Winter综合征患者的ST段是压低为主，冠脉造影多提示左前降支完全闭塞或次全闭塞，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌。

（三）Wellens综合征

1982年荷兰学者Wellens等总结了26例心电图T波动态改变患者的冠脉造影结果，发现在不稳定型心绞痛患者胸痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变。T波持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴ST段偏移，提示左前降支近端存在>50%的狭窄，有高度前壁心肌梗死危险。Wellens综合征亦称左前降支T波综合征。

1. 分型

· A型：T波呈正负双相，主要在V2、V3导联，A型可逐渐演变为B型。

· B型：约占75%，ST段位于等电线或轻度抬高（<1 mm），双支对称深倒置T波，通常见于V2、V3导联，也可见于V1~V4，偶可见于V5、V6。