温阳利水真武汤
【必学】仲景温阳利水的祖方，药仅五味，却可以治疗如此多的疾病！
写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！
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今天要介绍的是张仲景治疗水气内停的代表方剂，药仅五味，但传承千年，如今仍活跃在中医临床一线！现在，就让我们一起来详细了解一下这首仲景神方。
真武汤本方是张仲景治疗脾肾阳虚，水气内停的代表方剂。《伤寒论》所载真武汤方证共两处，一是太阳病发汗太过，水气内动；一是少阴病，肾阳亏虚， 水气内停。两者其始虽不同，而其发病皆为阳虚水泛所致。
人体的水液代谢虽和多个脏腑的功能正常与否有关，但其中尤其与牌、肾的关系最为密切。水之所制在脾，所主在肾。《素问・逆调论》谓“肾者水脏，主津液。”今肾阳虚，气化失常，开合失司，故见小便不利等症。《素问・水热穴论》云:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为附肿。肼肿者，聚水而生病也。”除此，亦可引起水不化气，而见小便清长，尿量增多等症。
肾阳是人身阳气之根，能温煦生化各脏腑组织器官。脾阳根于肾阳，现肾阳虚衰，则脾阳亦不足。脾主运化水湿，脾阳虚不能运化，则水液停聚而为诸患，水淀溢于肌肤，故见肢体浮肿而沉重；水混流走肠间，“湿盛则濡泄”，故见下利，便溏。清阳之气不升，浊阴不降，湿独之邪困郁清空，故见头眩头重。寒湿凝结于里，水停气滞，故见腹痛。水气上凌于心，则见心悸。《素问・生气通天论》指出:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”因表证发汗太过，则伤阳耗阴，阳气大虚，筋肉失养，经脉失于温煦，故见筋肉润动，站立不稳，震颤欲倒地等症。
总之，上述诸症的出现，是由于肾阳虚而导致脾阳亦虚，水温不运所致，脾肾阳虚是“本”，水气内停是“标”。
本方是为脾肾阳虚，水气内停之证而设。治疗阳虚水停之证，应温补肾阳与利水渗湿结合运用。方中用大辛大热之附子峻补元阳，所谓“益火之源，以消阴翳”。盖本品乃纯阳爆烈之品，其性善走，长于补命门真火，且能逐在里之寒邪。正如《本草求真》卷1所云:“附子大辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至。为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒瘤冷之症，用此无不奏效。”张锡纯也指出:“附子味辛，性大热。为补助元阳之主药”(《医学衷中参西录》中册)。
主水虽在肾，制水则在脾，今肾阳虚衰，必致脾阳不足，脾胃之气亏虚，故方中又配白术益气健脾燥湿。《本草求真》巻1云:“白术缘何专补脾气?盖以苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之。白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温。服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”
茯苓甘淡性平，长于健脾利水渗湿，使水湿从小便而去。尤其适用于胖虚不健，水湿内停之证。苓、术相伍，为仲景益气健脾祛湿常用对药。
生姜辛而微温，走而不守，既能助附子以化气，又可助苓、术以温中健脾，还可直接温散溢于肌表之水湿。
仲景在方中配伍芍药一味，颇具深义，盖芍药味酸苦性寒，用于此方，一药而具三用:一者芍药可利小便而行水气，如《神农本草经》卷2谓其能“利小便”，故可助苓、术以祛除水湿；二者本品能益阴柔肝，缓急止痛，以治水饮下注肠间所致之腹痛;三者可敛阴舒筋以止筋惕肉瞤，并可防附子爆热以伤阴。在补阳利水药中佐以酸敛护阴之品，乃阴阳互根之意，补阳面不致亢，护阴而不留邪，使阳生阴长，水火相浒。城如赵羽皇所云:“更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣” (录自《估古今名医方论》 卷3)。
从上可见，仲景组方用药，确有超人之处。方中诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之功。
[类方比较]
本方与苓桂术甘汤，均用茯苓、白术健脾利湿和温阳化气之品，皆有湿阳利水的作用，都能主治阳虚水气内停之证。然而本方主治证的病位重点在肾，且多伴有肾阳虚的证候，放以附子为主药，温阳散寒，配生姜助附子通散水邪。苓桂术甘汤的病位重点在牌，且以水气上泛为主证，故以茯苓健脾利水为主，配桂枝温阳化气。
应用本方，其临床依据为心下悸，腹痛，小便不利或清长自利，头晕，身瞤动.站立不稳，浮肿，下利，不渴，咳则痰多而薄白，手足冷，舌质多淡白或淡黑，舌质滑润，脉沉或微细。
真武汤是治疗心力衰竭的有效方剂。真武汤证的心悸，四肢沉重，身瞤动，小便不利等皆可出现在心力衰竭证候中，尤其是心衰浮肿，为明显的脾肾阳虚，水湿泛滥，用真武汤颇能收效。若加丹参行血通脉，则效果更优。
对慢性肾炎，肾病综合征高度浮肿，见腰背恶寒，纳呆，腹胀，小便不利，脉沉细无力者。投之亦应，浮肿可迅速消退。用于尿毒症时，以全身水肿，恶寒，纳呆作为投药指征。若有恶心、呕吐，宜加黄连、半夏。
用本方治疗阳虚水泛，平衡失调所致的某些眩晕证。特别是美尼尔氏综合证诸多报道。病人多表现为眩晕，听力障碍，呕吐，眼球震颤，甚至手足抖动。有人从现代医学加以研究，认为这可能与该方具有调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢，维持内耳的内环境稳定，调整内耳功能有关。
此对于临床上高血压患者之眩晕，口鼻肌肉跳动，四肢震颤麻痹或手足徐动症难以自控，舌淡苔白，脉沉而两尺无力者，也适宜用本方。
真武汤用于流行性感冒时，主要为老人或阳虚之体的流感。以少阴病的形式发病，表现为体温虽高，但无热感，恶寒，伴面色苍白，手足厥冷，下利。
本方还广泛用于水湿停泛胃肠之疾病，如胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡，腹泻等，一般有小便不利，大便多为水样(不伴有里急后重)，四肢沉重，心悸亢进，眩晕等症。用于肠结核时，以无结核中毒症状，仅有下利，腹胀，腹痛，恶寒，四肢发凉作为投药指征。
本方还可治失眠。张路玉谓:“不得眠有数证，皆为阳盛，切禁温剂；惟汗、吐、下后，虚烦脉浮弱者。因津液内竭，则当从权用真武汤温之。’验诸临床，信然。
此外，对阳虚而挟有水气之疮疡及皮肤病，除本方证之全身症状外，其局部多表现为阴证、虚寒证而有水气症状，如患处皮肤色白不润。漫肿无头，或干塌下陷，脓液色淡，昧腥质稀，量多，肉芽色青黯、久而难敛等，可用本方加味或研末外敷。血栓闭塞性脉管炎以“黑、冷、疼、硬、肿、烂”为症状特点者，用本方收效亦住。
1.吴昆:“获苓、白术，补土利水之物也，可以伐肾而疗心悸；生姜、附子，益卫回阳之物也，可以壮火而祛虚邪；芍药之酸，收阴气也，可以和荣而生津液。”(《医方考)卷1)
2.柯琴:“真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中有刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义。盖水体本静，动而不息者，火之用也，火失其位，则水逆行、君附子之辛温，以奠阴中之刚；佐芍药之酸寒，以收炎上之用。茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢；阴平阳秘，少阴之枢机有主，升固得宜，小便白利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气与肤中之浮热也。”(<伤寒来苏集・伤寒论注》卷4)
3.张潞:“真武汤方，本治少阴病水饮内结，所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能，盖此证虽曰少阴本秘。而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极盛极寒，则小便必消户无禁矣，安有反不利之理栽？则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，或羽中伏有阳邪所致。若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈平？即知附子汤、桂枝加附千汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子井用，其温经护肾之法，与保阴回阳不殊。后世用药能获仲景心法者，几人哉!”(《伤寒缵论>卷上)