【关幼波】手术后无尿症一例

病历摘要

周x,男,74岁。患者于1961年8月21日下午5时突感恶寒发热,随即伴有阵发性腹痛,局限于右上腹部,恶心呕吐,吐出物为食物残渣,解黄色稀软便一次,于次日下午皮肤出现明显黄疸,意识稍有朦胧,体温39.3°C,脉搏124次/分,血压95/50毫米汞柱,在右肋缘下有15x12公分大小之肿物,压痛明显。白血球计数22600,中性89%,淋巴11%。大小便检查无异常。

西医诊断为急性胆囊炎,于24日下午4:30在局麻下作胆囊造瘘术。术后至次晚8:00,尿总量不到5毫升,患者处于半昏迷状态,呼吸深而速,脉搏70~80次/分,血压95~75/50 毫米汞柱,巩膜发黄,心肺无特殊异常,腹略胀满,肠鸣正常,膀胱区呈鼓音。血液检查:白血球20900,中性89%,嗜酸性1%,淋巴10%;红血球311万,血色素9.5克,血钠279.2毫克%,非蛋白氮112毫克%,二氧化碳结合力24.6容积%。自手术后即开始输液、输血,以纠正酸中毒及调整电解质平衡,但无排尿,又曾经二侧肾囊奴弗卡因封闭及针灸等治疗,均未见效果,自膀胱导尿,亦未排出尿液。

于8月25日晚请中医会诊。

会诊记录:患者神智时或昏沉,喃喃自语,周身及两目如桔黄色,口有秽味,身有微热,四肢发凉,全身浮肿,时出冷汗,小便已二日未解,大便不通,面色稍赤,口干舌燥,脉滑无力,舌苔白腻而垢,中心黄黑。

证系:肝胆湿热未清,因年迈体虚,以致湿热弥漫三焦,入窜心包,已有正不抗邪之势。

治宜:养阴补血、滋肾通关、清热利湿,

处方如下:西洋参、麦冬、当归各三钱,白芍一两,大生地、天花粉各五钱,石斛、川贝母、益元散(包)各四钱,炒知母、黄柏、枯芩、车前子(包)、全瓜蒌、丹皮各三钱,茵陈、银花、赤苓各五钱,紫肉桂三分为引,煎服二剂。

于当晚10时服药后,至次日晨5时许尿量达500毫升,至上午10时许尿量达900毫升,尿常规检查:比重1.015,反应酸性,蛋白(+)、糖(一),镜检上皮细胞少许、白血球1~2/高倍,红血球0~1/高倍。至8月27日晨尿量多达3600毫升/日,病人神智清醒,诉有饥饿感,要求进流质饮食。血液检查:非蛋白氮67毫克%,二氧化碳结合力32.3容积%,血钠290.8毫克%,病情有明显好转。

8月27日下午复诊:发热已退,黄疸渐消,精神亦有好转;尿量已正常,尿常规检查已无异常,脉滑数,舌苔稍黄,拟再进清热利湿、调补气血之品。在原方上去肉桂、黄柏、丹皮、车前、枯芩、益元散、瓜蒌,加北沙参六钱,地骨皮三钱,蒲公英五钱。再服二剂后,一般情况好转,尿量正常,血压120~130/70~80毫米汞柱,各项血液检查桔果亦已接近正常。

按语

患者本已年迈体衰,精血已亏,肾气不充,而兼感湿热之邪,以致肝胆失其疏泄之责,三焦不尽决渎之能,故膀胱气化失常,清浊失司,小便不通。《内经》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉” “膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉”。膀胱为聚溺之所,溺聚膀胱,赖气化以运行,若三焦气化失常,决渎失职,则水道闭塞。由此可见,其病之内因乃年迈体衰,精血内虚,肾气不充，以致不能化水。

其病之外因乃湿热之邪,刀刃之伤,伤阴耗液,以致无水以供其化。因而气化失职,水道阻塞,癃闭成矣。同时,湿热蕴郁、浸淫经络,溢于肌肤,故周身发黄,时有汗出。心气内虚、湿热入窜心包,以致心窍蒙闭,故神智昏沉。湿热与尿闭亦可互为因果,例如,湿热熏蒸,扰乱气机,可生尿闭。而尿闭既成,又促使湿热排出无门,形成恶性循环,如此相互影响,病势更为深重。

针对上述病因病机,治疗一方面宜养阴益血,以扶其正。另一方面宜滋肾通关,清热利湿,以祛其邪。若阴血得养,则阴回阳可以生,若肾气得充,则水可以化。如此气血充分,阴阳平衡,则气化得行,关门自利,小便自通。其次,在该病人的治疗中,亦注意到必须清热利湿,退黄利胆。若湿热得去,则心窍不阻,神识不昏,气化通调,水道畅顺。

在上述治则的指导下,组成如下处方,方中以西洋参、生地、石斛、麦冬、花粉等酸甘化阴之品以养阴生津,益营生血,以当归、杭芍等活血调气。而于一派滋补阴血之药中,佐以少许肉桂,以滋肾通关,如此则阴阳平调,水火互济,足以枢转气机、通利水道。方中又用茵陈、知柏、枯芩、丹皮、车前子、益元散等清热利湿之品,使湿热从小便而出。同时,佐以瓜蒌、贝母,上以开泄,下则润导,使上下通调。处方用药,力求针对病机,照顾标本,使之丝丝入扣。服药后病势顿转和缓,使一年迈体衰之尿闭重症得以转危为安。