病例丨什么是“编织样”冠状动脉？
“编织样冠状动脉”冠状动脉（简称WCA）是一种偶发性的冠状动脉疾病，为良性改变，多数患者没有症状。然而部分患者可能会出现突发性心肌梗死或血栓形成。此外，还有报道称，血栓再通或螺旋形动脉夹层可引起“编织样”改变，这些改变很难通过血管造影加以区分。目前，对这种疾病还未进行长期随访分析，因此其病理学和病因学尚不清楚。
病例介绍
患者男性，67岁，因轻微胸痛6个月来就诊。CTA检查显示左主干正常，右冠状动脉有软斑块，伴40%的狭窄。左旋支和右冠状动脉均可见线状阴影，考虑为自发性冠状动脉夹层。患者有30年的吸烟史，无高血压和糖尿病史。查体没有发现阳性体征。实验室检查未见异常。
为明确病变性质，给患者进行了冠状动脉造影，显示冠状动脉左主干有70%的狭窄，左前降支近端有30%~40%的狭窄，左旋支近端有80%局灶性狭窄，管腔被分成不同的通道并伴弥漫性狭窄。此外，整个右冠状动脉也可见弥漫性、细小通道，且近端有50%的狭窄（图1）。三支血管的TIMI血流分级均为3级。右冠状动脉进行了血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）检查（图2），显示有多个扭曲的通道，内膜完整，没有血栓形成的迹象。各个通道相互独立，远端合并为一个管腔，无异常血流。最终诊断为WCA。
图1
图2
由于该病检查结果提示良性，故不需要进一步干预。患者出院前接受了单一抗血小板药物和他汀类药物治疗。在之后12个月的随访中，患者身体一直很健康，没有出现任何症状，5年的随访中也一直没有出现任何症状。5年来患者一直服用单一抗血小板药物和他汀类药物。
讨论
1988年有学者报告了首例右冠状动脉造影呈“8”字形的病例，血管畸形呈“编织样”，因此被命名为“编织样”冠状动脉。此病特征性地表现为心外膜冠状动脉在近端分为多条细小通道，在远端汇合，TIMI血流3级。这是一种良性的冠状动脉疾病和先天性解剖异常。在某些情况下，该病可能会导致急性冠状动脉综合征或猝死，并伴动脉粥样硬化。
WCA的病因尚不清楚，但一些研究者认为可能是由于自发性冠状动脉夹层引起的。但是，它不会引起异常血流或营养供应障碍或壁内血肿。另有学者认为是先天性血管发育不良。此前认为血管再生和动脉生成与WCA的形成有关。其他因素，如血流缓慢，炎症和生长因子也被认为与WCA的生成有关。动物实验证实生长因子可促进冠状动脉侧支循环血管的生长。另据推测，宫内炎症可能导致冠状动脉发育不平衡，从而造成WCA的形成。
此前有报道通过冠状动脉造影可以诊断WCA，按发生部位依次为右冠状动脉血管（54.5%）、左前降支（13.6%）和左回旋支（9.1%）。本案例中患者左右冠状动脉均受累。WCA受累节段平均长度为2.2 cm。无论是否采取干预措施，该病都可以与自发性动脉夹层和血栓再通进行鉴别。这两种情况可能在血管造影中表现相似，但是各自进行治疗后预后却不同。因此，仅靠冠状动脉造影不足以作出明确的诊断。为了明确诊断，应该进行血管内影像检查（如IVUS和OCT），以了解管腔和血管壁的情况。OCT可以显示局部管腔内有多个由纤维组织分隔的螺旋形隧道。在WCA中，每个隧道都包含相对完整的三层血管结构，这使得WCA有别于血栓再通，IVUS的诊断学特征与OCT相似。
总结
虽然认为WCA是良性的，没有任何主要的心血管不良事件，但要了解这种少见的疾病还需要获得更多的资料，进行更深入的研究。