陆瘦燕丨针刺补泻手法的探讨
针刺补泻手法在历代文献中记载较多，最近，针灸界对此问题展开了讨论。兹就个人学习所得，结合临床体会作一初步探讨。
(一）针刺补泻手法的发展
《灵枢》和《素问》以很大篇幅讨论了针刺手法，尤以《灵枢》为最，《官针》篇中有“九刺”、“十二刺”及“五刺”等刺法。至于补泻的法则则散见于《灵枢》、《素问》各篇之中，主要的有《灵枢·九针十二原》篇中的“徐疾补泻”，《终始》篇中的“迎随补泻”，《素问·离合真邪论》中的“呼吸补泻”；《刺志论》中的“开合补泻”；《灵枢·卫气行》篇及《素问·针解篇》中的“候时补泻”等等，并指出针刺必须分为补虚、泻实二类，给后世针刺补泻手法奠定了基础。
其后，《难经》也具体讨论了针刺手法，《六十九难》中提出的“子母补泻”及《七十五难》中提出的“泻南补北”，是以五行生克进行配穴来施行补泻的，属于配穴法的范畴；《七十二难》中提到了“阴阳”、“营卫”与补泻的关系；《七十八难》中阐述了“提插补泻”及“捻转补泻”，是刺法补泻的基本原则。
晋唐至宋，针灸学术基本是一脉相承，以总结《内经》、《难经》之说为主。金元以后，针灸学术有了很大发展，补泻手法由简到繁，从单式操作发展为综合运用。兹举其中具有代表性的针灸名家有关刺法理论的特点，择要介绍如下：
金·何若愚著《流注指微论》及《流注指微赋》，提倡子午流注配穴法，将《素问·针解篇》中“补泻之时者，与气开阖相会”的原则应用于临床；以《河图》生成数配合经脉五行的属性，将迎随补泻针刺的深浅规定为“补生泻成，不过一寸”，并按“一呼一吸，气行六寸”的学说，结合经脉长度，创造了“接气通经法”。其用针“初入主速，进出主缓”，为后世“快刺速进”进针法的原始。
元·窦汉卿《针经指南》中的《标幽赋》，颇为后世推重，其刺法特点主要继承和发展了先世少室隐者所传的“八法流注配穴法”。其用针重视爪切，进针主缓，给后世“缓捻轻进”的进针方法开创了先河。并且多用“透穴刺法”，在临床上影响很大，这种刺法的具体内容于王国瑞《扁鹊神应玉龙经》及吴昆《针方明初陈会著《广爱书》十卷，其学生刘瑾取其中文集》中还可以查到。一卷补辑而成《神应经》，举症示穴，颇为精要。其刺法在进针出针时，须令病人咳嗽，谓能“免伤病者经气”。创用提插、捻转、动摇三者相结合的“催气手法”，此法在目前应用最广。
与此同时，徐凤著《针灸大全》内载《金针赋》，总结了金元以来针刺手法的经验，其中有综合手法十二种，为后世所推重。
明代中期，高武著《针灸聚英发挥》，崇尚《素》、《难》，综合元明的各种针刺手法而加以发挥，批评《金针赋》所载各种刺法为“巧立名色”。
与此同期的，还有汪机著《针灸问对》一书，亦专以经义批评时医，主张崇古而简化刺法，认为补泻仅有提插之分，无左右捻转及男女不同的分别；并指出针刺深浅及灸壮多少，当视其穴俞，肉之厚薄，病之轻重，而为灸之多少大小，不必守其成规。
其后，李梃著《医学入门》，介绍迎随开阖与捻转各法：主张缓病必俟俞穴中气血流注开阖之时，进行针刺；并对以流注开阖时刻取穴针刺的两种方法，加以评价，认为“宁守子午，而舍灵龟”。
此外，杨继洲著《针灸大成》，总结了明以前的各家刺法，重点介绍了“下针十二法”，并予以精简补充而成“八法”，与《针经指南》、生《金针赋》所载十四法相媲美。
清代以下，针灸学术渐趋没落，论著较少，刺法亦无长足之发展。
（二）针刺补泻手法在临床上的实用价值
针刺补泻手法在临床上有其一定的实用价值。
《灵枢·百病始生》篇说：“当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是为至治”。《胀论》篇也说：“当泻则泻，当补则补，如鼓应桴”。
《邪气脏府病形》篇更说：“补泻反，则病益笃”。
《难经·七十三难》说：“补者不可以为泻，泻者不可以为补”。
《金针赋》：“观夫针道，捷法最奇，须要明夫补泻，方可起于倾危”。
这都说明掌握补泻手法是决定针刺疗效的重要关键。
《灵枢·根结》篇说：“满而补之，则阴阳四溢，肠胃充郭，肝肺内瞋，阴阳相错；虚而泻之，则经脉空虚，血气竭枯，肠胃慑辟，皮肤薄著，毛腠夭焦，予之死期”。虽然对不掌握补泻手法而造成“予之死期”的严重后果，在临床上很少见，但古人这样提出，一定是有其经验教训作为根据的。
作者在30余年的临床工作中，认为正确运用针刺补泻手法，对治疗效果确有一定的作用，运用补泻手法，疗效一般比不用补泻手法为高，特别在治疗内脏病时更为突出。
作者认为，每一个俞穴，都具有一定的内在联系和功能，只要针灸激发其功能，就能发挥一定的治疗作用，但是仅仅如此还不够，有时往往疗效不够理想。还必须使用不同的手法，对俞穴造成不同的刺激，以适应病情需要。例如：在利用“子午流注”和“灵龟八法”配穴时，虽然按时推算出了开穴，但仍必须根据病情的虚实施用补泻手法。
（三）针刺补泻手法和经络的关系
探求针刺补泻手法的道理，必须从经络学说的研究开始。经脉有通行营卫的作用，一切疾病，不论在脏、在腑、在皮肤或在筋骨，也不论是外因、内因或不内外因所致，其最后莫不影响经络。针刺之所以能够治疗疾病，就是因为它能作用于经脉之气，疏通营卫、调和阴阳之故。因此，了解针刺补泻的原理，实质上就是了急经脉之气和补泻手法的作用之间的关系问题。
经脉之气简称“经气”。
《素问·离合真邪论》指出了经气就是“真气”。
《调经论》中指出：“五脏道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。
说明经气的和通与否是导致疾病发生的重要原因。真气禀受于先天，赖后天水谷化生的营卫之为养，并不断充实，是维持人体生命的物质基础。经脉之气偏亢或偏衰时，必然影响营卫之气流行而出现有余或不足的现象；营卫之气壅滞不行，也必然造成经脉之气的病态。
针刺补泻的目的，就是要通过一定的手法刺激，重新调整营卫气血与经气之间的不协调关系，从而发挥治病作用。针对经气的有余或不足，刺法也必须分别补泻；同时经脉本身有内外、阴阳、顺逆、终始的分别，所以补泻方法也就必须有种种不同的分别。
（四）有关针刺补泻手法的归类和分析
《灵枢·根结》篇说：“用针之要，在于知调阴阳”。又《本输》篇说：“凡刺之道，必通十二经络之所终始”。可见补泻手法基本上可概括为调和阴阳之气与疏调营卫之气二类：
第一类补泻手法中所说的调和阴阳，是仅指寒热虚实的关系而言，其施术标准必须以内外表里的关系为依据。
这一概念除了在《难经》中已有明白的说明外，杨继洲《针灸大成》中更加以阐述，杨氏所谓“平补平泻”、“大补大泻”等手法，总的目的都是在于调和阴阳、调和内外之气，其具体的施术准则，就是“引阳人内”为补，“导阴出外”为泻。《难经·七十八难》说：“推而内之是谓补，动而伸之是谓泻”。
推内、就是重插，动伸、乃是引提。重插的目的在推阳入内，故为补；引提的目的在于提阴外出，故为泻。
这就是后世所说“紧按慢提为补、紧提慢按为泻”的提插补泻原理。
《灵枢》中的“徐而疾则实，疾而徐则虚”的补泻原则，也可以用同样的原则来理解。
“徐而疾”是慢入快出的一种针法，徐缓地分部进针，目的在引导阳气深入；疾速地一退而出，目的使深入之阳气不致随针外逸，故为补法。
“疾而徐”是快入慢出的一种针法，疾速地进针，是为了避免阳气因而内入，缓慢地分部退针，是为了引导阴气由内达外，故为泻法。
这种以进针出针的快慢来分别补泻的方法，符合“阳入为补，阴出为泻”的原则，所以亦是调和阴阳的手法。至于调和阴阳究竟是指的什么？
《针灸大成》说：“徐进疾退曰补热，疾进徐退曰泻寒；紧提慢按似冰寒，慢提紧按如火热”。
徐进疾退、紧按慢提能导阳内入，阳气充实于腠理，所以有补而热的作用；疾进徐退、紧提慢按是引阴外出，阴气充实于腠理，因此有泻而寒的作用。以此为准，所以调和阴阳的手法，在临床上适用于补阳泄热，也就是在调补虚寒或清泻实热时用。从此理推论，则在经络之气有余之时都可用引阴外出的方法来使之散泄；反之，在经络之气不足之时，都可用导阳深入的办法来使之充实。
第二类手法的作用，首先当引用明·汪机的一段话来说明营卫流行的病理关系。
汪氏说：“营卫昼夜各五十度周于身，皆有常度，无太过，无不及，此平人也。为邪所中，则或速或迟，莫得而循其常度矣”。
所以就必须用一定的手法来抑制其太过，推助其不及，从而纠正营卫流行或速或迟的病理状态。故必须以十二经脉低行顺逆的关系为施术的依据，迎随补泻和捻转补泻也就由此而产生。
迎随补泻以针芒顺经而刺为补，捻转补泻以针身顺经而转为补，其目的都为了加速营卫之气流行，改变过迟的状态；相反，以针芒逆经而刺为泻，或以针身逆经而转为泻，其目的都是要牵制营卫之气流行，改变过速的状态。由于迎随、捻转二种补泻方法，能调和营卫运行的有余或不足，故能祛除血气壅滞、经脉不通等病。
至于开阖补泻(施行补法时必须揉闭孔穴，泻法时要摇大针孔，不闭其穴）手法，首见于《素问·刺志论》，其文说：“夫实者，气入也，虚者，气出也，气实者热也，气虚者寒也，入实者右手开针空也，入虚者左手闭针空也”。
唐代王冰在注解“气入”和“气出”的意义时认为：“入为阳，出为阴”。从此可以看出：开阖补泻的目的，在补法时因要引导阳气深，恐已八的阳气外泄，所以要“推闭其门”不令气逸；在泻法时目的在使由内外达的阴邪得能疏泄，所以要“摇大其孔，不闭其门”。
据古人之意，此法在调和阴阳时使用，故与第一类手法性质相同。呼吸补泻法，首见《素问·离合真邪论》，原文专为邪气从外入于经隧，留居于阴阳之分而设，并讨论了针刺治疗的补泻原则。其内容说：“吸则内针，无令气忤，静以久留，无令邪布，吸则转针，以得气为故，候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻……呼尽内针，静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮，其气以至，适而自护，……推阖其门，令神气存，大气留止，故命曰补”。说明补法是要使“大气留止”，泻法是要使“大气皆出”，也就是说补法时“气人针出，气出针入”，泻法时“气入针入，气出针出”。由于补法时针与气不相逆，可以随针力的推送，添助其不足，故为补；泻法时针与气相逆，可以夺其有余，损耗过盛的邪气，故为泻。杨继洲说：“此乃调和阴阳法也”。故可以结合第一类手法同用。
还有纳支补泻法。《灵枢·卫气行》篇说：“刺实者，刺其来也，刺虚者，刺其去也，此言气存亡之时，以候虚实而刺之”。其施术原则，是根据十二经
脉应十二地支的轮转而发生血气盛衰的变化而创设的。《素问·针解》篇说：“补泻之时者，与气开阖相合也”。经气已至为之开，经气已去为之阖，方开之时经气正盛，于此时针刺可以夺其太过之气。将去之时经气已衰，此时针刺，目的是为了添助不足之气。这种用意和上述呼吸补泻有相同之处，故也为调和阴阳而设。杨继洲曾对补泻之时与气开阖的关系解释说：“阳气舒发谓之开，阴气封固谓之阖”。说明经脉腧穴的开阖，也是以阴阳为根据的，所以亦可配合第一手法同用。
至于留针补泻和九六补泻，古人常配合以上第一、第二两类手法同用，可见于复式手法中，此间不多举述。兹将补泻手法的归类，列表如下(见表)。
必须指出，由于经脉之气与营卫之气有互根的关系，故以上两类手法除可与同一性质的手法并用外，也可与不同性质的手法结合同用。元明时代所发展的20种复式手法就反映了这种规律(详见本书《针刺复式手法的组合与应用》)。
（五)讨论
1.针刺得气与补泻
得气是针刺治疗取得疗效的先决条件，也是施行补泻的先决条件。得气时，须要辨别所得的气是正气还是邪气。《灵枢·终始》篇说：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”，如果得气后感觉针下紧涩，往往是邪实的指征(病者肌肉紧张或肌纤维缠住针体等原因除外），须先用泻法祛其邪，而后按病情的需要，施用各种不同手法；如果得气后，感觉针下徐和而紧满，则是正常的现象，即所谓谷气或正气，即可施行当用手法。得气之感还体现在施行补泻手法后，是否能达到要求的标准。
补泻所应达到的效果是有标准的。《灵枢·小针解》篇中说：“言实与虚，若有若无者，言实者有气，虚者无气也。定后与先，若存若亡者，言气之虚实，补泻之先后也……为虚与实，若得若失者，言补者必然若有得也，泻则恍然若有失也”。对此，本人有深刻的体会：补法达到要求时，应觉针下紧满，改变了施术以前的松疏现象而若有所得；泻法则必须要求下针后改变原有的紧涩现象而若有所失，这样才算达到了补虚泻实的要求。也就是说，气的虚实感应是补泻是否达到要求的客观依据。
2.轻重刺激与针刺补泻手法的关系
目前有人认为针刺补泻手法可以用轻重刺激来代替，即轻刺激能使神经兴奋，就是补法；重刺激能使神经抑制，就是泻法。近来通过各方面的实践，证明这种论点与事实不完全相符。因为轻刺激能兴奋，重刺激能抑制，这是神经对刺激的反应，而补泻手法是从经络和气血方面来考虑的，两者的基础不同，当然不能等量齐观。目前还没有足够的资料能证实神经就是经络，因此，完全用轻重刺激来代替补泻手法还须进一步商榷。
轻重刺激与补泻手法也并非绝对无关，任何一个针刺动作，其本身必然包括刺激轻重的程度问题。例如在提插补泻法中，补时紧按慢提，泻时慢按紧提，所谓紧与慢就是以刺激轻重为标准的。紧有重或急的涵义，慢与轻或缓同义。因此，提插补泻中，不论在补法或泻法中都包含了或轻或重的刺激量。再如，捻转补泻中的左转与右转，也是左右旋转轻重的问题。左转即左捻时用。力重些，右退时用力轻些的意思；右转是朝右捻转时用力重些，朝左捻转时用力轻些的意思。所以轻重刺激只能作为“剂量”来看待，不能与补泻手法混为一谈。
3.徐疾补泻法与提插补泻法的操作
徐疾补泻法与提插补泻法，两者虽然同属第一类以“阳下为补，阴上为泻”的方法，同起调和阴阳的作用，但是必须加以区别。前者是指进针与退针的缓急而言，后者则是行针时针体反复上下运动的动作。古人对徐疾补泻的运用，认为必须分层，即补法时“先浅后深”，泻法时“先深后浅”。由于这种见解，就有“烧山火”的三进（徐进），一退（疾退)，“透天凉”的一进(疾进），三退(徐退)，“阳中隐阴”的二进一退，“阴中隐阳”的一进二退。至于提插法的具体应用，也应根据不同情况，掌握提插幅度的大小。例如，在烧山火与透天凉中，提插幅度仅限于一个层次；而在另一种大补大泻（见《针灸大成》)的手法中，则须提插于天地部内，幅度就必须相对增大。
4.留针的补泻问题
留针与补泻，一般均认为短暂留针为补、久长留针为泻。目前临床上差不多对所有的病都采用留针的方法，确实能收良好的效果，因此，有人对留针的补泻作用发生怀疑。作者认为，留针时间的多少是相对的，不是绝对的。同时，留针的补泻作用，还决定于所行手法的性质。例如，施行补法后留针，就能加强补的作用；施行泻法后留针，就能加强泻的效果。留针的特点就是能将手法的刺激加强加深，从而发挥更大的力量。在留针过程中，还可以反复施行补法或泻法，可使数个较弱的刺激量综合起来，加强补泻的作用。所以留针是针刺
5.针刺深浅问题
从全国资料来看，针刺深浅的主张颇不一致。根据历代文献并结合个人体会，列表如下(见表）。
6.双手协作的重要性
《难经》曰：“知为针者信其左，不知为针者信其右”，说明古人在针刺操作中，颇为重视和强调双手操作，认为双手协同操作才能符合针刺手法的要求；在右手进行针刺时，左手可以起辅助作用，这样既便于提插时掌握轻重和深浅，使针不致弯曲和移位；同时又可以宣散气血，不致伤正，还可以控制感应传导的方向。必须注意，爪切时须掌握正确的姿势，应切压于经脉之近旁，不要压于经脉之上，以免影响得气和传导。
7.针刺的三法
李梃在《医学入门·杂病穴法歌》中，曾提到针刺汗、吐、下三法的操作方法。本人觉得其中汗法的掌握比较容易，凡遇发热表证，施用此法，往往可以获得迅速的疗效；吐法的运用虽较汗法为难，但如能切实掌握操作方法也有成功的病例；下法掌握最难，却常要应用，值得注意和研究。
8.针与灸并用的问题
古人曾有“针而不灸，灸而不针”的说法，但本人认为针和灸有时是可以并用的，不必拘泥于古说。凡虚实相兼的病症，如上虚下实，或上实下虚等，若针与灸适当配合，有各取其长的良好效果。一般是一天针治，一天灸治，交替使用，既能起针刺调气的作用，又能收艾灸温行的效果，疗效则比单纯针刺或单纯艾灸为显著。至于针与灸的间隔次数，应结合对象，适当施行，或针二次灸一次，或针三次灸一次，需要灵活掌握。