超声引导下经皮子宫肌瘤微波消融治疗
子宫肌瘤是育龄期女性发病率最高的良性病变，发病率高达20%。随着女性婚育年龄的推迟，未婚育女性发病率也在增高，症状性子宫肌瘤传统子宫子切除的治疗方法已不能较好满足患者需求越来越多的患者希望得到保留子宫基础上的有效治疗。患者的需求催生了无创及微创治疗技术的快速发展。超声引导下经皮微波原位消融治疗子宫肌瘤是2007年始用于临床并于近年逐渐成熟并及的微创治疗新技术。该项技术创伤微小，治疗后患者临床症状可有效减轻或消除，得到患者广泛认同。适应证经MRI或超声检查明确诊断的子宫肌瘤，伴有月经过多、继发性贫血或压迫等症状，并符合以下条件：1．未生育或已婚已育但强烈希望保留子宫。2．肌壁间肌瘤直径>5cm且<10cm；黏膜下肌瘤直径>2cm；宽蒂浆膜下肌瘤直径>5cm且<10cm、蒂部宽>4cm。3．经其他方法（手术肌瘤剔除、HIFU或射频自凝刀治疗等）治疗后肌瘤及其相关症状复发，患者拒绝手术子宫切除。4．拒绝手术切除子宫或其他保守治疗方法有安全的穿刺路径，自愿选择经皮微波消融治疗。禁忌证1．孕期、哺乳期、月经期。2．细蒂浆膜下肌瘤(阔韧带肌瘤)。3．肌瘤紧邻肠管、膀胱、大血管等重要器官且无法分开。4．有未被控制的盆腔及阴道炎症。5．严重凝血功能障碍：血小板<50×109/L凝血酶原时间>25秒，凝血酶原活动度<40%。6．肝、肾等重要器官功能障碍。7．宫颈TCT检查发现癌细胞或子宫颈CIN3级以上。8．肌瘤短期迅速增大，不能除外恶性。治疗前准备仪器准备1．治疗前检查超声仪器及微波治疗仪是否处于正常工作状态，备好微波消融治疗包超声探头穿刺架等。2．备好抢救设施与急救药品。患者准备1．了解病史及知情告知。有无出血史、盆腔手术史、感染史、服用抗凝药物、心脏起搏器、恶性肿瘤等，向患者详细告知微波消融治疗的优势与不足，预期疗效、潜在并发症及副作用。2．完善治疗前常规检查。血、尿、便常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图、盆腔超声检查、盆腔MRI、宫颈TCT，对于不规律出血且子宫内膜增厚患者需要诊断性刮宫。3．有宫内节育器者需取出，消炎止血，有过1次正常月经后，避开月经期或排卵期进行治疗。4．填写子宫肌瘤相关症状及与健康相关生活质量问卷调查及痛经评分表。5．患者本人或授权人（签署授权同意书）签署微波消融治疗、超声造影及组织活检知情同意书。6．禁食水8小时，严重便秘者可服缓泻剂导泻清理肠道以减少肠气干扰。术前半小时插导尿管（夹闭）。7．对病变范围较大子宫内膜显示不清或肌瘤部分突入子宫腔的患者，术前5分钟左右向子宫腔内置入宫腔造影双腔气囊导管，以预防子宫内膜热损伤。患者阴道内填塞浸泡冰盐水的大纱球3枚，预防阴道黏膜热损伤。制订治疗预案1．增强MRI或超声检查评估并记录病灶位置、大小、血液供应状态，有无安全的经腹穿刺路径，预计穿刺深度，评估穿刺的安全性及准确性。2．根据肌瘤大小、位置、血供情况，拟定植入天线数量及天线大小，确定布针方案及进针次数依据微波消融量效关系拟定消融所用微波能量及时间（表1），微波输出能量50W或60W时消融区最接近圆形。尽可能一次完成消融，未婚育年轻女性的巨大子宫肌瘤可分次消融治疗。时间（S）40W50W60W70W30013.9±8.217.4±4.222.9±11.324.6±8.660019.6±7.431.2±10.936.6±8.543.7±12.操作方法1．患者平卧位，暴露腹部：上至肋缘下，下至耻骨。2．常规超声扫查，择点、定位、确定穿刺点及穿刺路径，原则上选择皮肤距病灶最近途径并在病灶中心处为第一支微波天线植入点；静脉超声造影，评价病灶血供状态。3．常规皮肤消毒、铺无菌巾。探头表面涂适量耦合剂，套无菌探头套，安装穿刺引导架。静脉镇静麻醉，穿刺点0.1%利多卡因局部麻醉。4．二维灰阶超声引导下经穿刺引导槽向病灶内置入1-2根微波天线，设置微波输出能量和时间进行消融（图2）。5．治疗中心电监护患者血压、脉搏、心率及血氧饱和度。6．消融过程中超声实时监测消融区内回声变化，高回声达预定消融区内缘0.3cm时停止消融（图3），注意子宫内膜回声变化，出现高回声时停止消融。7．消融后即刻静脉超声造影，观察消融区无造影剂增强范围，初步判定消融后组织坏死范围（图4），若拟定消融区内仍有造影剂充盈，即刻补充消融。8．消融结束，清理穿刺点皮肤，局部加压包扎。取出宫内导管及阴道内纱球，观察阴道有无出血将患者送至恢复室观察30分钟，心电监护各项生命体征无异常，返回病房。观察导尿管内尿液颜色，无异常则拔除导尿管，无特殊可治疗后6小时进流食并下床活动。各种类型病变治疗前后超声及MRI图像见图5图6。
图2 二维灰阶超声引导下经穿刺引导槽（↑a）病灶内置入2根微波天线（↑b）
图3↑a：消融针道；↑b：消融区高回声边缘 图4消融后即刻静脉超声造影
图5患者，女，39岁 子宫肌壁间肌瘤大小约8.0cmx6.5cmx8.2cmA．微波消融前MRI增强图像，显示肌瘤高增强（↑）；B．微波消融后3天MRI增强图像，显示肌瘤无增强（↑）
图6患者，女，33岁 子宫黏膜下肌瘤，大小3.8cmx2.8cmx3.5 cmA.微波消融前MRI增强图像，显示肌瘤高增强（↑）；B.微波消融后3天MRI增强图像，显示肌瘤无增强（↑）
图7患者，女，46岁 子宫浆膜下肌瘤，大小约4.4cmx4.0cmx3.9cA.微波消融前MRI增强图像，显示肌瘤高增强（↑）；B.微波消融后3天MRI增强图像，示肌瘤无增强（↑）技术要点及注意事项技术要点1．消融中超声检查，根据子宫及肌瘤所在部位确定穿刺途径及布针方案。2．超声引导下微波天线插入瘤体中心，天线尖端距离深部浆膜层须>0.5cm。穿刺路径绝对避开膀胱、肠管、肠系膜、大血管和网膜，尽量避开子宫内膜，选取穿刺路径尽量穿过腹壁后直接进入肌瘤内。3．参照所用消融治疗仪说明书要求进行消融治疗。对≤5cm、血供不丰富的肌瘤可置入1支微波天线进行彻底消融;对<5cm、血供丰富的肌瘤可同时置入2支微波天线或多次穿刺多点重叠消融，避免发生消融不充分情况。4．治疗结束后，超声全面打扫查盆腔，了解有无盆腔内出血或子宫周围组织回声较治疗前增高现象。5．蒂部较窄的浆膜下肌瘤，消融前可盆腔注水，使肌瘤与肠管或膀胱之间形成“隔离带”。注意事项1．严格掌握适应证。2．服用抗凝药物者停用2周，血压、血糖控制在可麻醉范围内。3．对于血供异常丰富的肌瘤，消融前应穿刺活检组织，活检后沿穿刺针道置入微波天线进行消融。穿刺活检或微波天线置入过程中，控制呼吸平稳，尽量避免大幅度腹式呼吸。尽量减少穿刺次数。当针尖进入腹壁或肌瘤内显示不清时，适当调整探头角度使针尖显示清晰再进行活检或消融。4．消融前插导尿管，消融中观察尿液情况和颜色，依据子宫和肌瘤位置调整膀胱充盈程度，以使肌瘤最大程度接近腹壁，便于穿刺。紧靠膀胱的前位子宫宫底前壁肌瘤消融时保持膀胱半充盈，必要时可在膀胱内灌注冷生理盐水，以减少热场对膀胱壁的影响。5．严格掌握操作规范，消融中注意监测热场范围和温度，密切观察消融区声像图回声变化及盆腔内有无出血征象。消融后观察有无血尿及大便的颜色、形状等，若有周围脏器热损伤及时发现并处理。并发症及其预防与处理1．疼痛 部分患者治疗后8小时内可出现穿刺点或消融部位疼痛，大部分患者可耐受，8小时内可自行缓解，无须特殊处理，个别疼痛严重者需对症治疗。2．发热 绝大多数患者体温与治疗前相比无明显变化，个别患者可出现短暂体温0.5-1.0℃增高变化，37.5-38℃为治疗后吸收热，无须特殊处理；超过38.5℃注意有无感染情况，及时对症处理。3．阴道排液 黏膜下肌瘤患者消融后可出现阴道排液，呈淡粉色或洗肉水样。预防：穿刺及消融中尽量不损伤子宫内膜（图8）。1-2周内症状可自行消失若流液时间较长或流出的液体有气味，可口服抗生素3天治疗。4．阴道黏膜烫伤， 发生率<0.5%，是由于在消融治疗中热气泡沿子宫腔流动至阴道内所致。消融前将阴道内填塞浸泡冰盐水的无菌大纱球（图9）数枚予以预防。5．坏死组织经宫颈排出时受阻造成腹痛 消融后部分或完整的肌瘤坏死组织可经阴道排出（图10），若排出的坏死组织过大，堵在宫颈口时可引起类似分娩样剧烈疼痛，可在直视下用宫颈钳夹出坏死组织并口服抗生素预防感染。6．恶心 麻醉后极少数患者出现恶心，极个别可出现呕吐。预防：尽量缩短麻醉时间，消融前准备工作充分，于开始微波辐射前麻醉给药。对出现症状者予以对症处理。7．尿痿、子宫穿孔、肠瘘 发生率极低，严格掌握适应证，消融中注意安全边界，靠近重要脏器的肌瘤不追求彻底消融，以除或缓解临床症状为治疗目的。若发生子宫外脏器损伤则手术处理。8．皮肤灼伤 注意微波天线植入深度及消融中高回声范围，消融中开启天线冷却装置。若发生，局部按烫伤处理。9．继发感染 严格术中无菌操作，消融后阴道流液量大者，给予抗生素治疗，嘱其2周内避免性交、盆浴。若发生按感染处理。
图8患者，女，36岁，子宫多发肌瘤，有生育要求，经皮微波消融治疗前宫腔内放置8号导尿管以保护内膜，同时预防消融治疗后阴道流液。宫腔置管后声像图，↑为球囊注满生理盐水后声像图，△为子宫腔置管后声像图，标志内膜位置。
图9患者，女，39岁，子宫肌壁间肌瘤，大小5.9cmx6.8cmx5.4cm，阴道内塞入二枚浸泡生理盐水的大纱球，使子宫肌瘤更贴近腹壁，便于穿刺进针，同时避免阴道粘膜烫伤。阴道内塞入纱球
图10患者，女，33岁，子宫钻膜下肌瘤，大小约4.5cmx4cmx3.7cm，经应微波消融治疗后1个月经阴道排出坏死肌组织，最大径约4.8cm，属月经量大、贫血症状明显改善，血色素治疗前86g/L，治疗后1个月升至110g/L。治疗效果评价治疗效果评价1．消融效果评价 采用静脉超声造影或增强超MRI评价消融范围。以造影剂 无灌注声区为组织消融坏死区，以坏死区占肌瘤百分比评价消融率。（1）充分消融：消融后1天内无灌注区体积占肌瘤总体积>80%；CDFI：0级，瘤内和瘤周血流信号消失，超声造影肌瘤内完全无增强呈“空洞征”。消融后3个月肌瘤体积缩小率>50%。（2）大部分消融:消融后无灌注区体积占肌瘤总体积60%~80%；CDFI ：0-I级；超声造影显示肌瘤内绝大部分区域无增强，小部分区域有增强。（3）部分消融：消融后无灌注区体积占肌瘤总体积30%~59%；CDFI：I级；超声造影显示肌瘤内大部分区域有造影剂灌注，仅小部分区域无增强。2．临床效果评价 评价指标：肌瘤体积缩小率，血红蛋白定量，子宫肌瘤相关症与健康相关生活质量调查问卷评分。（1）效果非常显著：符合下列条件之消融后3个月肌瘤体积缩小率50%，贫血患者非月经期血红蛋白定量在正常人水平，症状评分下降>治疗前分值50%，与健康相关生活质量评分升高>治疗前分值50%。（2）效果显著：消融后3个月肌瘤体积缩小率20%-49%，贫血者非月经期血红蛋白定量较治疗前升高>3gL；症状评分较治疗前分值下降30%-50%，与健康相关生活质量评分较治疗前分值升高3%-50%。（3）有效：消融后3个月肌瘤体积缩小率10%-20%，贫血者非月经期血红蛋白定量较疗前升高2g/L；症状评分较治疗前分值下降10%-29%，与健康相关生活质量评分较治疗前分值升高10%-29%。（4）无效：消融后3个月肌瘤体积缩小率10%；贫血者非月经期血红蛋白定量较治疗前无变化；症状评分及与健康相关生活质量评分较治疗前无变化。