读《医学衷中参西录》，谈升陷汤运用的四个境界

关于《医学衷中参西录》，著名医学家彭子益称该书 “为第一可法之书”。笔者临证之余经常翻阅张锡纯《医学衷中参西录》，收获颇多，其中很多方剂如升陷汤，用之于临床十分效验。笔者现仅对升陷汤临床运用的4个境界探讨如下。

一、升陷汤的方证

《医学衷中参西录》原文说：“升陷汤，治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。”可见升陷汤的主要方证是：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸。”笔者通过多年临床体会到升陷汤的主要方证是：气短，喜长出气，或喜努力呼吸。临床上凡符合此方证者，用升陷汤多有效验。

二、升陷汤的剂量

《医学衷中参西录》原文说：“升陷汤，生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。……升陷汤以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用，惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”故笔者认为运用升陷汤临床取效的关键在于剂量，一是生黄芪必须是全方的最大剂量的药物，笔者临床上一般生黄芪用22～30g；二是生黄芪的量应至少是其他药物（知母、柴胡、桔梗、升麻）剂量的2倍。

三、升陷汤的加减法

《医学衷中参西录》原文说：“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半或倍作二钱。”故笔者在临床上若遇到患者喜长出气，动则气短甚，或喘者，常在升陷汤的基础上加党参15～30g，山萸肉15～30g或加大升麻的剂量，升麻可用8～12g。

四、升陷汤的类方

——回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤

运用升陷汤的第四个境界就是会运用升陷汤类方，包括回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤。

回阳升陷汤治心肺阳虚，大气又下陷者。其人心冷，背紧恶寒，常觉短气。

理郁升陷汤治胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者。

醒脾升陷汤治脾气虚极下陷，小便不禁。

笔者分享：

亲尝《伤寒论》苓桂术甘汤，感受服1剂如神的疗效。

笔者最近由于诸事较多，连续几个晚上熬夜，每晚约深夜1:00～2:00才睡觉。突然出现起则头眩，如突然从床上平卧起身，或坐着起身，则必出现头晕，天旋地转，伴胃部不适，恶心，每次持续1～2分钟，每天发作2～3次，如此连续2天，甚是难受（笔者的其他四诊信息：体型偏胖，面色略偏白，大便日1次，略偏溏，舌淡胖，苔白厚腻，脉沉）。

笔者想到《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》条文“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。于是给自己处方苓桂术甘汤：茯苓40g，桂枝20g，肉桂10g，炒白术20g，炙甘草20g。水煎服，日1剂，医院煎药室代煎，每1剂药煎出3袋，分3次早、中、晚温服。笔者服用1剂汤药后，即头眩症状大减，服用2剂汤药后“起则头眩”痊愈。

笔者是真真切切感受到了经方“服一剂如神”的疗效。

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