早读 | 足踝部损伤及退变的影像学表现，太实用了！

由于足踝解剖的特殊性，以及人们对它认识的不足，导致这种损伤存在着很多的迷惑性，容易被医患双方所忽视。生活中如扭伤、踩空、坠落等各种场景皆能造成足踝损伤，发生后应给予及时诊断和处理，避免耽误最佳治疗时机。 今天早读就为大家详解几种常见足踝损伤及退变的影像学表现，值得大家学习参考！

一

距腓前韧带损伤

距腓前韧带的解剖

  • 起于外踝下1/3前缘，向下向内斜行止于距骨颈外侧面，近跗骨窦部

  • 平均长20mm，宽10mm ，厚达2mm

  • 甚为脆弱

  • 不论踝关节在何位置都是紧张的

  • 主要功能是限制踝关节内旋和跖屈，防止距骨向前半脱位

损伤机制

  • 距腓前韧带是踝外侧韧带中最脆弱的一束。附于外踝下前缘及距骨颈外侧面 ,其中段跨越距骨体与距骨颈交界处隆起的骨嵴。当踝关节内收内旋或伴有跖屈位时,已被拉紧的距腓前韧带在骨嵴上产生较大的张力。当张力超过韧带所能承受的范围时,就可能发生韧带断裂

诊断要点

  • 损伤史  明确的内翻或跖屈损伤史

  • 物理检查  外踝部肿胀、疼痛和压痛

  • 内翻应力试验   距骨在踝穴内正常倾斜不超过5°。距骨倾斜若超过5°，提示踝关节外侧韧带损伤。若达到15 °，提示踝关节外侧韧带完全断裂

X线检查：应力位片

侧位片：距骨向前移位的距离若超过3mm，提示侧面不稳，若超过6mm，可确诊距腓前韧带断裂

关节造影

  • 距腓前韧带与关节囊融合，韧带断裂必伴随关节囊损伤。距腓前韧带破裂使踝关节与周围间隙相通。

正常距腓前韧带

MR（与距舟关节垂直的斜向横断面可显示，轴位或斜向T2WI、压脂T2WI或MR关节造影）

  • 不全撕裂 MRI 表现为 T2WI韧带低信号中断，出现散在高信号，其外形明显增粗，边缘不规则

  • 完全撕裂可见断端分离和缩短

  • 往往伴有周围组织水肿及出血，少部分伴有撕脱性骨折

距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织

距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液

治疗

  • 保守治疗：石膏固定

  • 手术治疗

二

跗骨窦综合征

定义

Conner 于1958年首先提出跗骨窦综合征这一概念。这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、腱鞘囊肿、关节去神经等病变，对跗骨窦区疼痛作出的诊断

跗骨窦解剖

  • 跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间，由后内向前外走形的锥形间隙

  • 依据管腔形态分为两部分，前外侧部管腔较大为跗骨窦腔，后内侧部管腔较小且长为跗骨窦管

  • 跗骨窦腔为漏斗形，上壁为距骨前上面，下壁为跟骨前上面，内侧壁为距骨头和颈，外侧壁为距骨体，外口朝前外侧方，内口朝后内方向

跗骨窦内有5条韧带（包括颈韧带、骨间韧带和伸肌下支持带内、中、外侧束）及脂肪组织、动脉吻合支以及神经末梢

MR解剖

病因

最常见的病因为外伤，约70%的患者有踝关节外伤（内翻）史

其他

  • 足部畸形

  • 痛风性关节炎或类风湿性关节炎

  • 足部肿瘤

  • 亦有医源性跗骨窦综合征报道

临床表现

  • 局部肿胀，外踝前下方痛及深压痛或伴足底痛

  • 行走、跑步或负重时疼痛加重，休息时缓解

  • 遇天阴下雨、气候转凉时发作

  • 小腿发凉或发软，足趾足底发麻

  • 常合并外侧韧带损伤

诊断（尚无公认标准）

主要参考Brown标准

  • 有踝关节内翻扭伤史4周以上

  • 踝关节长期疼痛不适，常伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，经久不愈

  • 外踝尖前下方有明显深压痛，可伴局部肿胀

  • 踝关节抗阻力背伸内翻时跗骨窦处疼痛加剧，尿酸、类风湿因子等实验室检查阴性

  • 跗骨窦内封闭治疗可获得暂时或长期疗效

  • X线骨质无异常

  • 排除其他可引起类似表现足踝病变

辅助检查

  • X线或CT示骨质与关节无异常

  • MR：正常跗骨窦在T1加权图像上显示为高信号的脂肪和低信号的韧带组织，若跗骨窦脂肪为其他组织代替，则表现为广泛低信号改变，且有时可显示颈韧带和骨间韧带撕裂（采用脂肪抑制技术明确有无脂肪）

治疗

非手术治疗：

大部分患者在4-8周后可以恢复正常的功能。理疗、非甾体类消炎止痛药、跗骨窦部封闭治疗。对于有不稳定感觉的患者进行腓骨肌腱的锻炼和本体感觉的训练。制动，如使用胶带或支具固定，限制距下关节的活动。

手术治疗：

对于经非手术治疗不能缓解的患者建议行手术治疗。手术的目的是跗骨窦的减压。手术可切开或在关节镜下完成。切开手术需切断拇短伸肌和趾短伸肌的起点，切除或松解跗骨窦内的脂肪、筋膜和滑囊。完全切除跗骨窦内容物，术后伤口内陷，有时发生窦内积血，切口难以愈合，故只将跗骨窦内容物切断松解，放回原处，也可达到同样疗效。

无论切开手术还是镜下手术，手术时应：①探查距下关节面有无骨软骨损伤；②取出关节游离体；③切除关节内的粘连；④切除炎症、增生的滑膜；⑤切除撕裂或引起挤压的软组织；⑥评价距下关节的稳定性。如果距下关节已有明显的退变，可能需要行距下关节融合术。术后并发症有腓肠神经损伤，切口感染，窦道形成等。

三

跟腱炎

跟腱炎是腿后部近脚跟处疼痛常见的疾病。

依据炎症累及跟腱的部位分为两类：

  • 非止点性跟腱炎

  • 止点性跟腱炎

㈠非止点性跟腱炎

①跟腱中部（跟后部距跟腱止点2-6cm），纤维破坏、微小撕裂（退变）、水肿、增厚

②多发生于35-45岁男性运动员，亦可见非运动员的一般人群

㈡止点性跟腱炎

①累及脚跟下部，跟腱附着点处

②跟腱附着点处纤维粘液性变性，最后纤维化、钙化、跟腱增粗，有结节形成

③可发生于任何年龄，甚至是不好运动的人

病因

主要原因是由于反复、过度应力，常发生于身体移动太快太频繁的时候

亦包括以下因素：

  • 突然运动量和强度的增加

  • 小腿肌肉拉紧和突然有攻击性动作可增加跟腱的负荷

  • 骨突（跟骨上隆突增大）

临床表现

常见症状和体征

  • 沿着跟腱的疼痛和晨僵

  • 活动时沿着跟腱和脚后跟疼痛加剧

  • 运动后第二天疼痛剧烈

  • 跟腱增厚

  • 骨突

  • 肿胀、触痛

辅助检查

  • 化验：排除痛风关节炎和强直性脊柱炎

  • X线：清楚显示骨的变化，有无跟腱下部钙化或硬化。有钙化提示止点性跟腱炎。严重的止点性跟腱炎跟腱中部亦可以有钙化

MRI

  • 显示跟腱破坏的严重程度

  • 显示信号的变化

  • 对外科手术计划很重要

Haglund 畸形

  • 止点性跟腱炎常常合并周围其他组织的改变，如跟骨后上结节可增生肥大，刺激跟腱滑囊发炎引起疼痛。在穿窄小或硬帮的鞋后，突出的皮肤和鞋帮产生皮下囊炎症，也可产生疼痛

  • 1928年Patrick Haglund 首先描述此病变，又被称为Haglund 畸形

  • 一般多发生于年轻人，表现为跟骨结节后外侧突出

治疗:

非手术治疗：休息、冰敷、非甾体抗炎药、理疗等

手术治疗：包括肌腱的减压术、清理术、延长术、止点重建术等等。很多手术可以在微创的肌腱镜下做，创伤也不大。

四

前踝撞击征

前踝撞击综合征：又称足球踝。大多数学者认为前踝撞击的发生是由于踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节前部的非承重缘，从而造成局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血， 这些外伤性损害最终都以骨性增生形式愈合。

前踝撞击征是以鸟嘴样骨刺的形成为特征，而这些骨刺位于踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部关节面 ，在踝关节反复强力背屈时相互接近并撞击

前踝撞击综合征分类

  • Ⅰ度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应增生，骨刺大小约为3mm；

  • Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘＞3mm；

  • Ⅲ度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂；

  • Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。

临床特征

  • 前踝撞击征通常表现为踝关节疼痛、僵硬、肿胀和踝关节背屈活动受限

  • 上述症状在体育运动过程中表现更为明显

  • 前踝和足中段的疼痛可能放射至外踝，疼痛刚开始时是弥散的，经过一段时间最终被定位于前踝关节

  • 放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上缘鸟嘴样骨刺形成。

  • 通常MRI T1WI上骨刺表现为低信号，位于邻近胫骨骨刺的关节囊处可见低或中等信号的积液及滑膜增生,而软骨下骨硬化则表现为低信号。T2WI可清楚显示软骨磨损情况,并可显示伴随的胫距关节面下片状T2WI 压脂高信号影

治疗

保守治疗

保守治疗包括休息免负重，非甾体抗炎药（例如扶他林），冰敷，甾体药物注射，支具，物理治疗等。但是保守治疗的效果通常不能令人满意。经过3~6个月正规保守治疗无效的患者可以考虑手术治疗。

手术治疗

主要是踝关节镜手术治疗。在关节镜下检查踝关节内的软组织及骨性病变，并同时进行清理。

五

距下关节炎

解剖

距下关节亦称为距跟关节，由距骨体全部、距骨颈一部及跟骨前2/3构成，位于跟骨稍前。

病因

以创伤为主

  • 严重的踝内、外翻扭伤，伤及跟距骨间韧带及关节软骨

  • 跟骨骨折

症状和体征

  • 无特异症状及体征

  • 常表现为距腓前韧带、跟腓韧带损伤及跗骨窦综合征的症状体征

影像学检查

  • X线：距下关节软骨破坏、骨质增生、关节间隙变窄甚至消失

  • CT对提示距下关节骨折及软骨损伤有帮助

  • MR可辅助诊断

六

距骨剥脱性骨软骨炎

概述

  • 剥脱性骨软骨炎(Osteochodristis Dissecans OCD)是一种病因未明的关节表面疾病。

  • 好发于青少年和成年男性

  • 剥脱性骨软骨炎好发于股骨髁部,发生在距骨相对较少。

  • 是一种软骨下的边缘性骨坏死改变 ,而并非真正的炎症。

  • 发生在距骨的剥脱性骨软骨炎称为距骨剥脱性骨软骨炎(Osteochondritis Dissecans of the Talus)

可能与下列因素有关：

  • 外伤

  • 内源性创伤

  • 缺血

  • 骨骺异常骨化

  • 全身或遗传因素

剥脱性骨软骨炎可分为三期: 

  • Ⅰ期: 软骨下骨质坏死累及到软骨，关节软骨的表面稍变软,失去光泽

  • Ⅱ期: 关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死与周围正常组织分离

  • Ⅲ期: 软骨脱落，剥脱处骨质凹陷，底部附有纤维组织，边缘不整呈火山口样

位置

  • 距骨上关节面

症状

  • 早期：踝关节疼痛、肿张、瘀斑、活动受限和跛行

  • 晚期：关节僵硬，可出现关节绞锁或活动受限

诊断

  • 病史及体格检查

  • X线、CT：常表现距骨上关节面内侧或外侧有缺损或碎片

  • MR：早期发现缺血改变

七

三角籽骨综合征

  • 三角籽骨位于距骨后缘，有报道称是距骨的二次骨化中心，有软骨桥相连接

  • 多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员

  • 后踝撞击综合征与三角籽骨综合征有关

临床表现：为后踝疼痛，活动受限，是足跟后部疼痛的原因之一，影像学诊断至为重要

病因及病理：距骨三角形突起的急性骨折或慢性应力性骨折；胫骨后部或附近肌腱韧带反复撞击、压迫三角骨；踝关节囊后部及相邻的韧带和拇长屈肌腱的炎症

MR表现：

  • 三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低， T2WI信号升高

  • 周围脂肪水肿

  • 拇长屈肌腱信号升高，可见鞘膜积液

  • 胫骨后下、跟骨上缘结构形态改变和信号异常。

  • 三角籽骨和距骨退行性囊变

治疗：

  • 保守治疗一注射非甾体抗炎药和马卡因混合物

  • 存在骨折，可以石膏固定

  • 关节镜下三角籽骨切除

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