病案书写中常见错误缺陷的点评与分析

作者｜首都医科大学附属北京朝阳医院 胡燕生

来源｜宜尚科技

病案书写常常出现一些错误、缺陷，而大多数错误和缺陷是可以避免的，至少可以少发生，但事实上却不是这样。

病案书写中常见错误/缺陷/不足的分类：

1、非技术性：责任心、职业品德；

2、技术性：专业知识/病案知识/病案/医院管理知识不全，如第一诊断选择原则的适用性。

病案书写中常见错误/缺陷/不足的分布：

整体病案中的各部分都存在。

病案书写中常见错误/缺陷/不足具体表现：

1、错写、错填；

2、漏写、漏填；

3、不写、不填（空白）；

4、书写不完整；

5、书写字迹草不易辨认；

6、违章替他人签字；

7、表达不完整；

8、逻辑关系不准确；

9、描述不规范；

10、非医学术语；

11、法律、法规的应用；

12、行业标准的表达。

病案书写中常见错误/缺陷/不足原因：

医疗机构的各级领导——院长、处长、主任没有认识到应依法依规地管理病历质量，重视常见缺陷和反复出现的问题。

病历的书写者——各级医师，没有认识到应依法依规地完成病历书写工作，应避免出现违法违规的质量问题。这是最主要的原因。

对策：

1、各级领导重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。

2、各级医师重视，要知道有关病案管理的法律法规、行业标准。

3、医院制定出切实可行、有效地管理制度，加大奖惩力度。加强“运行病历”的环节质量管理，改变和完善“终末病案”质量管理的方法和方式，公示病历书写质量的最佳和最差医师。

4、充分利用计算机及网络技术辅助病历书写及质量管理。应用先进的病历书写技术，屏弃落后的病历书写观念。病历的格式内容既可以满足临床医疗、科研、教学、医院管理、经营管理、预防的需求，又可以为真正的电子病案作一些基础准备工作。

病案书写中常见错误/缺陷/不足举例：

1、住院病案首页

住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。

住院病案首页依信息项不同，可以分为：

⑴、自然信息项；

⑵、医疗信息项；

⑶、其他信息项。

点评与分析：

住院病案首页的填写实际上是依法完成的。而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明，共有37项。仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。

出院诊断中主要诊断的选择原则，在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。

主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。

标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：

病因+解剖部位+病理改变+临床表现

出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：

⑴ 本科疾病在前，他科疾病在后；

⑵ 主要疾病在前，次要疾病在后；

⑶ 原发疾病在前，继发疾病在后；

⑷ 急性疾病在前，慢性疾病在后；

⑸ 后遗症在前，原手术或疾病在后；

⑹ 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

⑺ 花费医疗时间多的在前，少的在后。

临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。

ICD编码目前在我国大陆只用于疾病分类、检索和医学统计。而随着发展，实质性的应用在临床医疗工作质量的监督、控制，应用在医疗付费中的管理，将会更显示出ICD的重要性。

损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。

抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。

在各级医师签字部分，主要存在的不足是：各级医师签字不全，下级医师代替上级医师签字，上级医师不及时完成签字，医师签名字草，不易辨认。这个问题中技术含量不多，只要是负起各自的责任，应该能完成得很好。

手术/操作名称一栏，常因医师书写的不完整或漏写而给ICD-9.CM3(手术/操作分类)编码造成困难。这个问题应该讲清：同一种手术，因采取的手术入路不同、使用的器械不同、使用的假体或医用材料不同，都会有不同的相对应的编码，易造成医师再利用和检索中的麻烦。

操作不填写是因为常常被医师忽略，内科系统出现的多一些。

这样就会出现，如果编码员没有翻阅病历、没有技术能力补上，则临床医师想检索时，将无从找出。因此，操作后医师应将操作名称规范地书写在病案首页中，便于编码/检索及今后的利用。

出院日期与实际住院天数，常常是通知患者出院，但各种原因造成患者未出院或患者已出院，但未办理正式出院手续，与出院病房日报表不相符。

住院病案首页的规范填写，应引起各级医师的重视。准确填写和书写病案首页中的任何一项信息都是很重要的。

关键性的信息不能出现漏填、错填，每一份病案首页信息完整、准确，才能汇集成有指导性意义的卫生部统计数据。

每位医师都应承担起这个责任。

2、住院病历/住院记录

书写规范的住院病历/住院记录是每位临床医师的法定义务，是临床日常工作的基本功，是完成每一例医疗工作的前提，是一种成为优秀临床医师所必须经历的培训。

往年住院医师训练课目之一，是从书写住院病历/住院记录开始的。从不熟悉、不全面到很熟悉、很全面，在不断克服和修正书写中的缺陷和不足中成长。

因此，只要能够认识到常常哪些细节易出问题，予以及时的改正，完美的病历将会像精品一样在自己手中产生。

易出现的缺陷/错误/不足：

⑴、主诉不准确，用语不规范，文字过多；

⑵、主诉与现病史不符（时间上、症状与体征上）；

⑶、现病史中描述疾病发生、发展的过程过于简单，重要的阴性、阳性症状、体征漏项；

⑷、与本次住院诊疗疾病相关的入院前检查、治疗描述不清晰；

⑸、此次住院的目的未记载；

⑹、全身检查漏项；

⑺、专科检查漏项；

⑻、辅助检查不全或漏项；

⑼、初步诊断书写不完整；

⑽、确定诊断书写不完整。

点评与分析：

住院病历/住院记录是组成病案的重要内容之一。

第一年的住院医师应书写住院病历，即指的是包括“系统回顾”、“病历摘要”的大病历。

第二年以上（含第二年）住院医师书写住院记录，在书写格式及内容上两者略有不同。

住院病历/住院记录培养或培训的重点是：在有限的篇幅内，遵循所掌握的医学知识和技巧，逻辑性、科学性地阐述出此次疾病的整个过程，多次、反复、大量的通过书写来培训自己对疾病的认知能力。

在现病史中使用适当的医学术语，文句通顺，标点正确，将大量的材料组织成让别人了解的文章，充满了对此次疾病诊疗的异向性。

主诉用尽可能少的、又是可以突出疾病特点的文字来完成，在时间上予以突出，20个汉字以内为宜。

现病史中应以主诉提出的时间范围为准进行描述。常常有现病史与主诉的时间不一致，造成时间上描述的混乱。现病史应围绕着主诉去描述，进行必要的和基本的阐述。

现病史的书写中，最容易出现过于简单的情况。虽然有些疾病易诊断，不复杂，但医师应从培训的角度，也不应省略最基本的描述。

全身检查的书写中，有些查体可以简写，但前题是以本次诊疗疾病为中心。如“心衰”住院，则全身情况—体位（端坐呼吸）、口唇（紫绀）、呼吸频率、颈静脉、胸部、双肺、心率、（律）、双下肢（水肿）等等，是不能省略的。

专科检查，尤其是外科系统的专科检查，做望、触、叩、听的操作不能省略，更不能将标志性的体征遗漏。

另外还应注意的是，专科情况描述中要反映出专科医师的水平，要十分熟悉本专业疾病查体中必查的项目并准确描述。

尤其做为三级医院、教学医院，出现这种缺陷是绝对不应该的。出现这种情况最能反映出一系列问题。主管医师的“三基”问题、“三级医师查房”问题、医疗质量问题、科室住院医师管理问题、临床教学问题等等。

辅助检查：现在各医院的辅助检查手段极为丰富。为了临床诊断的确定，有时须做一些最基本的检查、化验，这些结果均应在病历书写中予以记载。

常常有医师写成“暂缺”或不全，这样对初步诊断和以后的首程中诊断依据、鉴别诊断留下麻烦，信息缺失或中断，都会影响疾病的诊断。

初步诊断：

初步诊断的确定和正确书写，集中地表达出上述工作的质量。

确定诊断：

这种提法在首医系统医院应用较多，但也未能全部统一，加之在理论上研究的不多，故应用有限。

确定诊断的含义是什么？以前的还在许多医院应用的“更正诊断”、“补充诊断”、“出院诊断”、“最后诊断”的概念是否正确？是否可以代替“确定诊断”或“确定诊断”可以含盖其它？尚无定论。应该请有关专家参与讨论，以得出更科学的概念。

3、首次病程记录：

是组成病案的另一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一和有争论的，充分的体现出病案书写技术的项目。从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。

首次病程记录的设立，重点是培训医师的循证医学的能力，为什么做出临床诊断，做出诊断的依据是什么？为什么做出疾病的鉴别诊断，包括基本明确的疾病或不复杂的疾病，诊断依据、鉴别诊断应怎样写？是否需要？等等，也是研讨的内容。

从培养医师和教学的角度讲，这是很重要的。首次病程记录的目的则重视医师对疾病诊断要开阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时，因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。

点评与分析：

首次病程记录中的诊断及诊断依据是针对主要诊断或是第一诊断而言，是围绕着主要诊断而开展的。

常常出现的不足是：第一，在书写诊断依据时将主要诊断与其他诊断相混合的书写，这样的结果是没有突出重点、相互交叉，没有达到目的。第二，在诊断依据的描述中，层次不分明，在内容排序上条理不清。

诊断依据应突出表达出某种疾病的病理、生理发展的特点和解剖关系。突出它的标志性症状、体征，使诊断依据的描述后给人以明确的提示，否则将达不到预期的目标。

鉴别诊断也应遵循上述原则进行，应按常见病、多发病、少见病、罕见病、极罕见病的顺序，理清思路、顺序进行。

诊疗计划，目前此项在很多医院，包括一些知名医院，在书写中都存在明显的缺陷，没有达到设置这项内容的培训目的。千篇一律，八股记录，毫无生机，无法参考。

4、术前小结：

一般医院都要求中等以上手术需要书写“术前小结”。术前小结的书写者可以是术者，可以是第一助手，也可以是主管医师。

术前准备，培训的是做为一名外科医师针对某种准备采取手术方式治疗的疾病特点，做好必须的准备工作。

术中注意，培训的是手术医师在手术中要严密关注的、随手术进程而可能出现的问题，如医师自身的技能、技巧，对正常和变异的解剖关系的确认；如处理病灶的基本原则、手法的正确性、突然出现意外的紧急应对能力；如何避免并发症的出现及万一出现后并发症的正确处理；病人自身病情的突然变化采取什么救急措施？麻醉突然出现意外状况怎么与麻醉医师相配合？等等。

术后注意，反复书写强化的是对术后并发症的认识。如何观察、如何处理？紧急状况下怎么处理，处理的方式是否正确、有效？在术后不同的时间段可能出现什么并发症？

点评与分析：

术前小结书写的质量，依各个医院的管理水平、要求医师自身的条件各不相同。质量高低优劣相关甚远，根本没有通过一个病例的术前小结的书写而达到巩固和提高的目的。

做为不同年龄、不同级别的医师，都应在早期有意识的做到自我培训，充分利用“术前小结”这种形式，让自己的专业知识、手术技巧从最基本的平台开始磨练，天长日久，将会显现出受益的结果。

5、手术记录：

手术记录是做为记录手术全过程的一个基本病案内容存在的，有规定的格式和内容。做为外科系统不可缺少的医疗信息被记载下来。

不同级别的外科医师在书写手术记录时繁简不同，但重要的、必须描述的项目是相同的。按照行业学会制定的检查标准，将会对下述内容进行检查：

点评与分析：

手术记录的书写者，原则上应该是术者本人，特殊情况下可由第一助手代写，术者在审核后签字，以示负责。

从法律角度讲，手术由谁承担术者的角色，应由谁据实书写。一旦出现医疗纠纷争议，术者必须承担法律责任，要对手术记录的真实性、准确性全面负责，第一助手没有能力替术者承担不必要的法律责任。

因此，术者不论年资高低，职称/职务高低，都应依法亲自书写手术记录。

手术记录不应遗漏重要步骤的描述，如肿瘤的大小、外观、质地、部位、与周围组织的关系，出血情况，关腹（胸、颅……）前纱布、器械清点无误的描述，是否置留有引流物、放置的位置，等等。

现在有些医师虽然在职称上已取得了一定的技术职务，但由于在做住院医师时没能很好的重视手术记录的书写，在基础理论和技能上没有严格训练，使得手术记录的书写质量存在缺陷，包括解剖层次书写不准确，手术程序记录不规范，手术操作描述不得当，手术内容多处遗漏。

常常术中出现了并发症，又进行了处理，但手术记录中无记载，甚至有些副损伤很重，主要器官出现手术并发症，却不记录在手术记录中。这是一种不好的现象。

但并发症并不因为不做记录而不被发现。许多病例证实了这一点。这也是为什么大约有30%的手术并发症无法统计的原因。统计人员无法在病案首页得到，又没有能力从病案中发现。被发现的病例一部分是发生了医疗纠纷而反映出来，另一部分是在终末病案质量检查中被核查出来。

手术记录，对于医务人员还是患者/家属，无论对于谁，从多种角度来讲，都是十分必须的，也是十分重要的，对于患者的复诊和继续诊治，是有指导性意义的医疗信息。任何级别的手术医师都要认真对待，不得造成信息不全和信息中断。

从法律层面讲，这是举证的一个重要依据。任何级别的手术医师都有责任、有义务书写好手术记录。

手术名称、手术方式应规范书写。每一种手术，随着手术入路的不同、手术方式的不同、使用的辅助器械不同、假体不同，都会产生不同的ICD-9.CM3(手术/操作)编码。

许多案例证明，在医疗事故技术鉴定或民事诉讼中，良好的手术/操作记录在关键时刻可以帮助医师解脱责任，证明手术/操作与医疗不良后果无关。也有案例表明手术/操作记录无法支持医师胜诉。

6、病程记录

法律、法规、行业管理制度对病程记录有着许多明确的要求。病程记录因其特点，在病案组成中占有相当大的比重，是病案不可缺少的重大项目。

点评与分析：

病程记录包含了许多内容。最应表达出医师管理某一例病人过程中的丰富多彩，但写成千篇一律的流水帐也是常见的。

病程记录中还可直观地反映出各级上级医师的工作态度，只看病、不看人的事例也不在少数，最终损害了患者和下级医师。

1、时间：

首先做病程记录时，有一个书写病程记录的时间描述：×年×月×日×Am/Pm。常有医师不写Am/Pm，不知是在24小时里什么时间记录的，也可能是医师没养成严谨的好习惯。有些记录是在上午8点～9点做的记录，仅记1次，这是最不可取的！

另一种时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。

2、内容：

病程记录是组成病案的重要部分，占有大量篇幅，内容最为丰富，非常直观地表达出患者疾病的详细诊疗过程。

既有主观项目，又有客观描述；既有主管医师的诊疗思路和具体作法，又有上级医师的指导和教诲；既满足了患者的知情权、决定权、同意权的法律法规要求，又反映出了医师执行法律法规的义务，又遵守了行业标准，执行了各种诊疗常规，达到了医、教、研、管的目的。

3、病程记录中以适宜的格式表现出主管医师的诊疗行为和上级医师的诊疗行为，先将自己的查房详细记录，当记录各位上级医师查房行为时，另起一行，将上级医师的查房记录明确的记入病程中。

4、需注意几点：

①、及时记录：当患者病情发生变化时、危重症抢救时、手术时、特殊操作时；

②、记录内容：最重要的诊疗经过，上级医师的指示，向家属交待病情的内容，最主要的告之事项；

③、患者/家属签字：重要的诊疗行为实施前，医师认为应让患者/家属履行的签字手续。

7、出院记录：

当患者住院诊疗完成一段时间后，达到了一个阶段的目的时，被医师确认可以出院时，应书写出院记录。

点评与分析：

大多数医院的出院记录有固定的格式，由几部分组成。这是一份重要医疗文件，通常要复写3份。

诊疗经过，务必将住院期间最主要的治疗方式如手术/操作、治疗用药、特别的辅助检查写清楚，达到一个简要说明的目的。

出院情况应描述出本次住院经过诊疗后患者的疾病预后状态，出院时达到的状况；

出院医嘱必须写清楚出院后首次复诊的时间或出现什么情况及时随诊，出院后带的药物，包括药品名称、剂量、数量、给出药途径等；有关康复治疗的指导意见。

出院记录书写标准达到要求是对患者/家属，接诊医师都十分重要，医师应认真对待！

仅通过此种形式的简介，唤起各级医师的认真精神，把病历写好，真正使病历成为符合法律、法规、行业标准，医、教、研、防、管、医保（商保）的医疗文件，让病历在需要它的时候，成为支持医院和医师的有力证据。

根据病案专业管理委员会 胡燕生老师 PPT课件整理，仅供学习之用。

医学界消化频道

微信：yxj-xh