刘渡舟老先生对桂枝汤变证论述赏析
伤寒论
一、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤与桂枝二越婢一汤三方区别。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤与桂枝二越婢一汤这三个方子，都有发小汗以解在表之小邪的作用,这是它们的共性,但也有不同之处，尤怡在《伤寒贯珠集》- -书中曾合论三方并一一作了比较,可供参考。他说:“桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、 桂枝二越婢一汤,三方并两方合用,乃古之所谓复方也。细审其制，桂枝麻黄各半汤,助正之力,侔于散邪;桂枝二麻黄一汤,则助正之力多,而散邪之力少,于法为较和矣;其桂枝二越婢一汤,本无热证而加石膏者,以其人无阳;津液丕足,不胜桂枝之任，故加甘寒于内;少变辛温之性，且滋津液之用。而其方制之小,示微发于不发之中,则三方如一方也。故桂枝汤不特发散邪气,亦能补助正气，以其方甘酸辛合用，具生阳化阴之妙;与麻黄合剂,则能尽麻黄之力,而并去其悍;与石膏同用,则能资石膏之益,而不挠乎权。是虽麻、石并行，而实以桂枝为主,盖非滋养营卫,则无以为发汗散邪之地耳。凡正气不足邪气亦微，而仍须得汗而解者,宜于此三方取则焉。”
二、[桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证]
太阳病未经发汗的身体疼痛,是表不解;已经发汗后的身体疼痛，多为气血两虚，不能濡养筋脉所致。凡属表证的身疼,其脉应浮;属气血虚的身疼,脉多见沉迟而涩。气虚血少,充盈鼓动血脉的力量不足,故脉沉迟而涩滞不畅。表证身疼,治当汗解;汗后气血不足的身疼,则应温补,用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗。
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。是由桂枝汤加重芍药，生姜的用量,再加人参所组成。桂枝汤有调和营卫的作用;加重芍药以滋养营血;加人参补气生津,调营养卫;重用生姜可宣通阳气,使药力达于体表。
曾洽一樊姓妇女,新产之后，忽而身痛，自服生化汤两帖无效。随我实习的学员诊为气血两虛身痛;用当归、黄芪、党参、白术、甘幕等药,服之有效但治不彻底。切其脉沉缓无力,舌淡苔白，嘱用新加汤，三剂而病愈。学员不解,纷纷问有是什么道理?我对他们说，关键在于桂枝汤走肌表而参芪走里,身疼痛一证是在表的营卫气血不足，故进参芪其效则缓,而服桂枝汤就取得了满意的疗效。
三、{桂枝去桂加茯苓白术汤证]
病有类似太阳病，实非太阳病,临证时不能不加以辨别。如有一种病表现为头项强痛，翕翕发热而无汗，并有小便不利，心下胀满微痛。若辨头项强痛、翕翕发热为表不解，投以桂枝汤发汗;或认为心下满微痛是里邪凝结,用攻下法治疗均不见效,如《伤寒论》中所说:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利。”此证汗之不解,下之不愈,究竟是什么病证呢?由于膀胱气化失词，水邪内停，故小便不利;水邪凝结，影响中气不运，所以心下胀满微痛。经脉与脏腑相遁,腑病影响了在外之经气不和,故见头项强痛、翕翕发热等证,这是水遏阳郁不得宣畅的表现,属于太阳之邪内陷，以致膀胱气化失职的水饮内停之证。与太阳中风的翕翕发热、汗出、恶风之证截然不同，所以不能用桂枝汤，应该用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。
桂枝去桂加茯苓白术汤，由芍药、炙甘草、生姜、大枣、茯苓、白芍组成。因为表无邪，故不用桂枝;水饮内停，小便不利,故加茯苓、白术;方中用生姜,可健胃以散心下之饮;用芍药助疏泄以解心下之痛;甘草、大枣有培土制水的功效。因本方所治之证，属太阳之里影响于太阳之表，并无太阳表证存在,故不需汗出而解，只要“小便利则愈”。
对桂枝去桂加茯苓自术汤证，也有不同的看法，《医宗金鉴》认为:“去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热、无汗之表乎?.....故用桂枝汤去芍药之酸收,避无汗心下之满,加苓、术之渗湿，使表里两解,则内外诸证自愈矣。”自《医宗金鉴》提出“去桂当是去芍”之说后，对这个问题就展开了争论，同意《医宗金鉴》观点者亦有不少人,故将此见解提出来,供参考。
以上列举了桂枝汤的加减诸证,虽不能面面俱到,但可举一反三、触类旁通。后世医家徐灵胎在此方基础上加黄芪、当归;叶天士则加杏仁、干姜、五味子等等,他们均能在辨证论治的原则指导下，作到随证加减,灵活变通不断地扩大了桂枝汤的应用范圈。
四、[桂枝加葛根汤证]
太阳病，本有头项强痛的太阳经输不利之证，若太阳中风;经输不利严重时，不仅颈项强急连不舒而且连及项背，以致顾盼俯仰受限，这就是《伤寒论》中所说的'项背强几几”。几几,本是形容短翼之鸟伸颈欲飞而又不能飞的样子,在这里用以比喻项背强急而不舒。一般来讲，此证多见于伤寒无汗表实之证，而今却反见汗出、恶风，故知这个证候，仍属太阳中风的范圈，还要用桂枝汤以解肌驱风，加葛根则可以疏通经脉,以治项背强急。原宋本《伤寒论》中记载,此方中尚有麻黄,但林亿等人又在后注，既有汗,不当有麻黄,故后来的注家,多按照林亿等人的见解;去掉了麻黄。
五、[桂枝加附子汤证]
桂枝加附子汤证,是太阳中风又兼有表阳虛的证候,可见于太阳病发汗之后。太阳病用发汗的方法治疗理所应当，但为什么病没有治好,反而伤了表阳呢?问题就在于汗不得法。按要求,太阳病发汗只宜发徽汗,不可大汗令“如水流漓”。若发汗太过,不仅邪不祛、表不解,反而使阳从汗泄,更伤卫阳。表不解,则仍见汗出、恶风;表阳虚,肌表不固,则汗漏不止;汗出过多;津气俱伤，筋脉失养，气化不利，所以“小便难,四肢微急难以屈伸”。此时，表不解又兼见亡阳脱液，故以桂枝汤解肌发表。加附子以温经回阳、固表敛汗。本证既有津伤，但方中并不加生津益阴的药物，其理何在?陆渊雷作了很好的说明:“津伤而阳不亡者，其津自能再生;阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤,而患阳之亡。...桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已,不养其津,学者当深思之。”有关桂枝加附子汤的用法,举一个例子说明。同事李老师，在回乡探亲前向我求方,他说有一个亲戚患自汗证,身体疲惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表药不效，问我怎么办?我告诉他，如无热象,可试用桂枝加附子汤。他回乡后用此方果然取效。后来他对我说,阳虚出汗,非附子而不能止,若早看到这-点，病也不至于拖延至今哪!
六、 [桂枝去芍药、桂枝去芍药加附子汤证]
太阳病应当用汗法不能用攻下法,若误下则属逆其病机,可使在表之邪内陷。由于阳气开发于胸中,表又近于胸位,因此误下往往使表邪内陷胸中，影响阳气的开发以致胸满。此时，其脉若沉紧有力,恐为结胸之变;若脉来急促,按之而软,说明阳气虽因误下受挫，但仍能与邪气抗争，病在阳而未入阴，在胸而未入腹。正因邪气去表未远，故用桂枝去芍药汤,以鼓舞心胸阳气,驱邪从表外出。
桂枝去芍药汤，方用桂枝、炙甘草以扶心胸之阳;配以生姜、大枣辛甘发散，使内陷胸间之邪从表解。因芍药酸寒,其性阴凝而敛，不利于胸阳的宣通畅达,故不用。若在上证基础上，更见微恶风寒,说明阳气损伤较重，显现出温煦失职之象,故须于上方中加附子,以扶阳气之虚损。