从中医的角度看抑郁

抑郁障碍是临床上发病率最高的精神科疾病，现代医学多从大脑神经递质在神经突触之间的传递异常来解释其发病机理，认为五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的功能异常是抑郁障碍发病的生物学基础，目前临床上所用到的绝大多数抗抑郁药也是从调控神经递质的角度来发挥其抗抑郁作用。中医自古以来没有“抑郁”的病名，但“百合病”、“脏燥”、“卑惵”等病症中所涉及的症状多与抑郁障碍的临床症状类似，而且对于ICD-10所总结的诊断抑郁障碍的综合征，中医有其独特的认识角度。北京大学第六医院中西医结合科杨栋

1.中医的生命观

1.1中医与西医的区别

许多人都在探讨中医与西医最大的区别是什么。中医主要依靠望、闻、问、切四诊合参，在中医辩证思维的指导下借助草药、针刺、艾灸、推拿等方式诊治疾病。而西医诊病多借助于先进的现代检测仪器，在理化分析与数据统计的基础上，以自然提取药物、化学合成药物或外科手术等手段治疗疾病。表面上来看，中西医的区别似乎在于诊治方式的不同，即方法论的不同。其实，两者最大同时也是最根本的区别在于思维方式的差异，也即世界观的不同。中医脱胎于中国传统文化，西医深受现代科技发展的影响。不论是中国传统文化，还是现代科技，都有一个共同的研究课题——我们所生活的这个世界的本质是什么。

1.2现代物理学对物质的探索

在探究世界本质的过程中，现代物理学不断的经历着认识和概念上的革新，十九世纪初，物理学家道尔顿提出了原子结构理论，认为所有的物质都是由不可再分的原子微粒所构成的，而这个所谓的原子微粒是实体的。然而，这样的假设很快被质疑并加以否定，后来的物理学家证实，原子结构并非不可再分，也非实体，而是由原子核和围绕其周的电子所构成，而原子核由质子和中子组成。现代的理论物理学家又提出了夸克的概念，认为夸克是构成物质的最基本粒子，夸克相互结合形成强子，其中较为稳定的强子即构成原子核的质子和中子。近年来，“弦”理论不断地引发人们的关注，“弦”理论认为自然界的基本单元是很小很小的线状的“弦”，弦的不同振动和运动就产生出各种不同的基本粒子，能量与物质是可以转化的。

1.3中国传统文化对于世界的认知

通过上述物理学对世界本质探索的过程可以发现，这样的探索历程呈现出两个趋势，一是从有形到无形；二是从物质到能量。这个世界的本质究竟是有形还是无形，究竟是物质态还是能量态，相信不久物理学会有新的研究进展呈现出来。在中国传统文化的认知体系中，天地万物都是由一种极其细微而不可再分的状态所构成，如果给这样的细微而不可再分的状态命名的话，就称之为“气”，即气是天地之间万物的最基本的存在形态。庄子在《逍遥游》中指出：“野马也，尘埃也，生物之息以相吹也”。意为野马也好，尘埃也罢，万物之间可以通过彼此的气息相互感通。庄子在《知北游》中进一步指出：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死。若死生为徒，吾又何患！故万物一也。是其所美者为神奇，其所恶者为臭腐。臭腐复化为神奇，神奇复化为臭腐。故曰：通天下一气耳”。也就是说人因气之汇聚而生，气散则人亡，所以死生不过气之聚散而已。至于所谓的神奇和腐朽，不过因人的好恶而有所区分，在气的层面上，神奇和腐朽本无二致。因为，天下万物都是一气，只是存在形式而有所区别。人作为天地之间的一部分，自然也是由这一气所构成，因而人与天地万物是合一的，人的生命过程与天地万物相互影响、相互感通，简而言之即天人合一，这就是中医最基本的生命观。

2.阴阳五行概念的产生

2.1什么是阴阳

“气”的概念提出后，中国传统文化对于世界的认识就有了最初的出发点。虽然天地万物都是有气所构成，但构成万物的气既非均一稳定也非静止不动，而是处于不断地运动变化之中。从粗浅的角度来看，气的最基本的运动形式有两种，即汇聚和发散。汇聚的过程是由无形至有形、由能量态至物质态的过程；发散的过程是由有形至无形、由物质态至能量态的过程，用简单的“符号式”的语言来描绘这样的过程即阴阳。发散为阳，汇聚为阴。既然气是天地万物的最基本存在状态，阴阳就可以用来描绘世间万物的发展变化，《素问·阴阳应象大论》指出：“阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求之于本”。

2.2.什么是五行

阴阳的相互转化可以用阴阳图来描绘，左侧的白色的“阳鱼”表示气的“能量态”存在形式，右侧的黑色的“阴鱼”代表气的“物质态”存在形式。由“物质态”向“能量态”转化的过程为气的发散过程，即阳。由“能量态”向“物质态”转化的过程为气的汇聚过程，即阴。如果对阴阳转化的过程进行进一步细化的分解，可以将此过程分为四个基本的阶段，也即气的四种存在形式：近乎完全“物质态”的阶段、由“物质态”向“能量态”转化的阶段、近乎完全“能量态”的阶段和由“能量态”向“物质态”转化的阶段，如果将这样的四个阶段用自然界四种现象来加以描绘，即水、木、火、金，分别代表着气的汇聚、生发、发散、收敛的过程，而这样的汇聚、生发、发散、收敛的过程必然要在一定的范围之内，否则彼此之间不能相互维系，物质便不能产生，而维系着木、火、金、水相互转化的这个纽带称之为土。

2.3五行在医学中的应用

同阴阳一样，五行的体系也可以用来描绘世间万物的发展变化，五行之象可以包罗万象，如五方（东南西北中）、五季（春夏秋冬长夏）、五色（青赤黄白黑）、五味（酸苦甘辛咸）、五臭（焦、苦、香、腥、腐）、五音（角徵宫商羽）……人生活在天地之间，人的生理结构、生理活动、病理变化自然也可以从五行的角度来认识。在五行体系之中，肝、胆、筋、爪、眼属木；心、小肠、脉、面、舌属火；脾、胃、肉、口、唇属土；肺、大肠、皮、毛、鼻属金；肾、膀胱、骨、发、耳属水。在人体所有生理结构中，五脏藏五神（肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、肾藏志）而主管思维意识活动，因而在机体之中具有特殊地位，五脏又称为五神脏。五神脏不仅主管人的意识活动，还与七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）的产生密切相关。对于焦虑、抑郁等精神科疾病的产生，其原因往往是五脏藏神的功能的异常，而其表现则往往是七情的太过与不及。

3.中医理论对抑郁障碍相关症状的解读

结合ICD-10对于抑郁障碍的诊断标准，抑郁障碍有三大典型症状即心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感，同时有常见的七个常见症状即：注意力降低、自我评价降低、自罪观念或无价值感、悲观、自伤或自杀观念行为、睡眠障碍、饮食改变。除上述诊断标准范围内所涉及的症状，抑郁障碍常伴有多种其他躯体不适。

1.心境低落

情绪低落可具体体现为提不起精神，闷闷不乐，感觉到悲伤，高兴不起来，缺乏喜悦体验等。《灵枢经·邪客篇》：心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。意为心在五脏六腑中起主导地位，人的精神活动以心为舍宇。《素问·阴阳应象大论》指出“心在志为喜”，意为喜悦这种情绪由心而发出。《灵枢经·本神》：心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。意为心主血脉的运行，神气藏于心脉，心气的不足会出现悲伤的情绪体验，而心气的虚亢则会出现喜不能自已。可见，情绪低落与心气不足、心所主的情志不能展现相关。

2.兴趣减退

兴趣减退可具体体现为对外界的事物提不起兴趣，觉得干什么都没有意思。《素问·四气调神大论》：“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实，夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外”。这段话的意思为：夏日三月，自然界一派茂盛秀美之象，万物繁华而充实，人在夏天应当采取晚睡早起的作息习惯，夏天烈日虽炎，但不要厌恶这种热烈，更不要压抑自己的志向，要让自身的气机得到充分的伸展，就像所爱之物在身外一样，所以对外界充满兴趣。反过来讲，对外界事物充满兴趣的前提是机体的气机处于夏天般“使志无怒”、“使气得泄”的开达状态。四季之中，夏天属火，与心相应，夏天气机的宣畅与心气的开达相应，因而兴趣减退是否与心气的开达状态密切相关。

3.精力体力缺乏

精力体力缺乏可有两种基本的表现形式，一是心里觉得累，觉得什么都干不了；二是身体感觉疲劳。《灵枢经·本神》：“所以任物者，谓之心”。意为机体承担事物的能力由心所主宰，当心气不足、心神受损时，就会心里觉得特别累，什么事情都承担不了。心属火，脾属土，按照五行相生的理论，心火不足必然会导致脾土亏虚，脾胃不足则肌肉失养，全身肌肉无力就会表现为疲劳感。

通过对上述抑郁障碍三个核心症状的分析可以发现，抑郁障碍与“心”的关系最为密切，心气虚损、心神不足是导致抑郁障碍的关键。《灵枢经·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉”，同时又指出“主明则下安，以此养生则寿，没世不怠，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。”心藏神，是整个机体的“君主之官”。心神功能正常，如果一国之君主圣明，则作为臣子的十二脏腑各安其位，各自功能正常发挥，都能“任其服，乐其俗”。心神功能异常，如同一国之君不当其位，则十二脏腑也容易出现功能异常，表现出相应的临床症状，这也是抑郁障碍可表现出多种躯体症状的原因所在，尤其是在老年抑郁群体中，躯体症状的表现更为显著，这与老年期脏腑功能衰退的生理基础相关。

从五行生克的角度来讲，五行按木火土金水的顺序相生，按木土水火金的顺序相克。就抑郁障碍而言，心火的不足往往源自于肝木的郁结，肝木郁结在临床上可表现为烦躁易怒、动力缺失。肝木来源于肾水，肝气长期郁结容易化火而消耗肾水，肾水的不足可产生性功能减退、记忆力下降、目标缺失等症状。心火不足则不能充分温暖脾土，造成脾胃的虚寒，脾胃虚寒可表现为食欲下降、四肢乏力、思虑过多、注意力不能集中等症状。脾胃虚寒则不能上奉肺金，肺中精气不足可表现为悲伤欲哭、气短乏力等症状。

由以上所述来看，抑郁障碍的核心症状出现的主要原因在于心神不足，但其主要伴随症状以及多种躯体症状却与五脏功能的失常有关。因而，传统中医在治疗抑郁相关病症的时候往往着眼于当下病症所涉及到的具体脏腑。如：如因肝气郁结而出现“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”、“胸满，烦，惊，小便不利，一身尽重，不可转侧”等症状时，会选择小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等方剂。因心火不降而出现“心中懊侬，反复颠倒”、“心中烦，不得卧”等以睡眠障碍为主的症状时，会选择栀子豉汤、黄连阿胶鸡子黄汤等方剂。因脾胃虚弱而出现“心悸怔忡，健忘失眠，盗汗，体倦食少”等症状时可选择归脾汤等方剂。因肺阴亏虚而出现“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤”、“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”等症状时，会选择百合地黄汤、甘麦大枣等方剂……总之，从治疗的层面上来讲，抑郁的治疗无定方、无定法，需要遵循张仲景“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的总原则，参考前人经验，根据临床具体病症而灵活变通。