“保膝”OR“换膝”，因“膝”而异

专家介绍：刘万军，主任医师，医学博士，研究生导师；上海交通大学医学院附属第六人民医院/东院； 骨科-关节外科主任医师，东院关节外科负责人，擅长疾病：1、髋关节置换、膝关节置换手术（股骨头坏死、严重骨折手术后髋关节炎、严重髋关节发育不良、严重类风湿性髋关节炎、髋关节僵直、严重老年骨质增生性膝关节炎引起的关节痛）；2、髋膝关节翻修术；3、早期股骨头坏死的保髋手术；4、早期膝关节骨性关节炎的保膝手术；5、关节置换术后假体感染及术后骨折；6、各类骨关节疼痛疾病的微创治疗。

　　69岁的陶先生在2年前无明显诱因下出现双膝疼痛，近半年来疼痛逐渐加重，行走时症状加剧，卧床休息时症状好转。伴随疼痛的加剧，行走也越来越困难，现在只能在室内行走，上下楼梯需要扶手，膝关节也有变形和弯曲受限。

　　陶先生在其他医院检查拍片提示膝关节骨性关节炎，药物治疗一段时间没有效果。为求进一步诊治，他慕名来到上海市第六人民医院关节外科刘万军主任处就诊。

　　刘主任对陶先生进行详细检查后发现，陶先生双膝的病变情况有所不同。

　　患者右膝关节炎伴内翻畸形，屈曲畸形<10°，胫骨内翻畸形＞5°，外侧软骨和半月板功能正常，较适合进行胫骨高位截骨术（HTO）。

　　患者左膝为单间室的前内侧关节炎，关节软骨破坏严重，而外侧间室相对完好，内翻畸形<1O°，外翻畸形小于5°，膝关节屈曲挛缩<15°，较适合进行膝关节单髁置换术（UKA）。

　　在与患者及家属沟通后，刘主任团队对陶先生同时进行了右膝胫骨高位截骨术（HTO）及左膝关节单髁置换术（UKA）。

　　详细资料如下：

（术前）

（术后）

　　刘主任介绍到，HTO及UKA都可以治疗膝关节内侧间室骨关节炎，疗效均尚可，掌握合适的适应症和手术技巧对预后尤为重要。

　　HTO手术需注意：

　　常规关节镜下探查后处理半月板损伤及游离体，可避免患膝力线矫正后残留半月板损伤区疼痛；内侧间室软骨面磨损较轻者可将力线放置于Fujisawa点，内侧间室软骨面磨损较重者可将力线适当偏外，超过Fujisawa点；术中撑开器尽量贴紧胫骨后方皮质撑开，避免靠前方撑开，以减小平台后倾角变化，撑开超过1 cm可取髂骨植骨；常规放置引流管从膝切口内上端引出，避免从内下端引出。

　　UKA手术需注意：

　　术前常规准备全膝置换假体，合并多间室骨关节炎者行UKA需慎重，建议选择全膝关节置换术；术前常规关节镜探查，处理其他间室病变时若发现前交叉韧带断裂，建议更换手术方式；术中需保护内侧副韧带，避免内侧平台截骨时损伤。

　　双膝手术都进行的十分顺利，恢复良好，出院复查时陶先生已可以自由活动，患者及家属都十分激动。

（术后1个月）

　　膝关节骨性关节炎多发于中老年人，女性多于男性。膝关节由股骨、胫骨和髌骨组成，形成髌股关节间室、胫股内侧间室和胫股外侧间室，其中约80%的膝关节骨性关节炎为内侧间室发病。目前对于膝关节内侧间室关节炎的手术治疗主要为内侧单髁关节置换术（UKA）和胫骨高位截骨术（HTO），对于如何正确选择，目前仍存在争议。

　　HTO最佳适应症：

• 患者＜65岁（女性＜60岁）；
• 膝关节活动度基本正常，屈曲挛缩畸形＜10°，胫骨内翻畸形＞5°，内侧胫骨近端角＜85°；
• 没有骨对骨磨损；
• 外侧半月板和软骨功能正常。

　　胫骨高位截骨术适用于内侧间室骨关节炎的患者，膝关节存在一定程度的内翻畸形，且患者相对年轻、活跃。

　　HTO的优势：

• 单纯矫正力线的手术，保留原有关节结构及本体感觉
• 微创操作、保膝理念
• 随访发现可促进受损区域软骨再生

　　UKA适应症：

• 单间室的非炎症性病变（对侧间室正常）；
• 内翻畸形小于10°，外翻畸形小于5°，膝关节屈曲挛缩小于15°；
• 外侧间室有全层软骨。

　　UKA的优势：

• 单间室置换，保留原有关节结构及本体感觉
• 微创，术后功能恢复快
• 长期生存率高

　　注意，在某些情况下的膝关节内侧间室关节炎，HTO与UKA均适合。两种各有优点，其中UKA下地负重时间快，一般术后第二天即可下地锻炼，但疼痛程度相对于HTO要大些；而HTO矫形程度更大，且患者基本无痛，但需要扶拐免负重至少2周时间，两周后可以扶拐逐步负重。在选择时，患者可以根据自己的意愿与主刀医生协商最适合自己的术式。