早期乳腺癌内分泌治疗，激素水平测不测？怎么测？

01

早期乳腺癌内分泌治疗的指南推荐

无论 NCCN 指南还是 CSCO 乳腺癌诊疗指南均根据患者的激素水平将早期乳腺癌划分为绝经前和绝经后进行分类推荐内分泌治疗方案。

其中，2020 CSCO 乳腺癌诊疗指南推荐，绝经前复发风险低的患者首选推荐是他莫昔芬治疗 5 年，而对于淋巴结 ≥ 4 枚阳性的患者首选推荐是卵巢功能抑制（达到绝经后状态）联合芳香化酶抑制剂（AI）治疗 5 年；绝经后患者的首选推荐是 AI 治疗 5 年，而对初始使用他莫昔芬的患者在治疗期内可换用 5 年 AI 治疗。

图 1  2020 CSCO 乳腺癌指南绝经前早期乳腺癌内分泌治疗推荐

02

需要监测激素水平的情况

目前大量的循证医学证据证实绝经后患者接受他莫昔芬 2-3 年或 5 年治疗后改用 AI 治疗较他莫昔芬单药能降低患者的复发及死亡风险，由于 AI 不适用于绝经前患者，因此对于拟接受 AI 治疗的患者必须明确其激素水平达到绝经后状态。

由于辅助化疗会导致绝经前患者短暂闭经，但激素水平仍处于绝经前状态，针对这一部分患者需要监测激素水平确定绝经状态从而指导内分泌治疗模式的选择。

另外，对于起始接受他莫昔芬治疗的患者，可进行激素水平监测来明确什么时候达到绝经后状态，从而可及时更改为 AI 治疗。

03

监测激素水平的主要方法

目前临床上将自然绝经的激素水平界定为血清卵泡刺激素 > 40 U/L 且雌二醇 < 110 pmol/L(或 <30 pg/mL)，然而激素水平受患者情绪、检测仪器和方法的影响，因此需要连续多次监测才能明确结果，临床上推荐的激素水平监测时间间隔为 >1 个月。

如果化疗导致卵巢功能不可逆抑制、闭经持续存在、永久性停经，则称为化疗诱导性绝经。首先要确定停经（闭经）的时间超过 3 个月，同时监测血清卵泡刺激素水平 ≥ 30 U/mL(未孕者)，另外，针对不同年龄段患者有不同的判断标准：

对于子宫完整者：

1. 年龄 ≥ 50 岁，化疗后或在服用他莫昔芬药物期间闭经至少 1 年，且雌二醇及卵泡刺激素水平连续测定至少 3 次均达到绝经后激素水平者;

2. 年龄为 45～50 岁，化疗后或在服用他莫昔芬药物期间闭经至少 2 年，且雌二醇及卵泡刺激素水平连续测定至少 3 次均达到绝经后激素水平者。

3. 年龄小于 45 岁的患者由于卵巢功能恢复的概率较大，则不太适用于此标准；

对于子宫不完整或子宫切除的患者：

1. 年龄 ≥ 50 岁，化疗后 ≥ 1 年且 1 年内至少三次连续测定雌二醇及卵泡刺激素水平均达到绝经后激素水平者。

2. 年龄为 45～50 岁，化疗后 ≥ 2 年且 2 年内至少三次连续测定雌二醇及卵泡刺激素水平均达到绝经后激素水平者。

3. 年龄小于 45 岁的患者由于卵巢功能恢复的概率较大，则不太适用于此标准；

综上所述，只有通过激素水平监测才能明确化疗所致闭经患者是否真正达到绝经状态，也只有明确了绝经状态才能更加准确的选择内分泌治疗方案，进而获得更好的内分泌治疗疗效。

专家点评：内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的重要治疗手段，贯穿了患者治疗的全过程。正确地选择内分泌药物对患者的生存至关重要。在内分泌治疗药物选择决策过程中，正确判断绝经状态则是最关键的一环。

虽然目前根据指南上对绝经的定义可以筛选出一部分真正绝经的患者，但临床上我们更多见的则是经过辅助化疗后月经停止的患者，其中一部分患者的卵巢功能随着化疗的停止会重新恢复。因此，更加需要精准地监测激素水平变化来判断绝经情况。

根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定的中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶抑制剂临床应用共识，需要综合患者的年龄，停经时间，激素水平状态等因素进行综合判断绝经状态，其中激素水平的连续测定尤为重要。

策划：GoEun

投稿及合作：[e-mail]

参考文献

1. BAUM M, BUDZAR A U, CUZICK J, et al. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet, 2002, 359(9324): 2131-2139.

2. COOMBES R C, HALL E, GIBSON L J, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med, 2004, 350(11): 1081-1092.

3. GOSS P E, INGLE J N, MARTINO S, et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst, 2005, 97(17): 1262-1271.

4. FORNIER M N, MODI S, PANAGEAS K S, et al. Incidence of chemotherapy-induced, long-term amenorrhea in patients with breast carcinoma age 40 years and younger after adjuvant anthracycline and taxane. Cancer, 2005, 104(8): 1575-1579.

5. SWAIN S M, LAND S R, SUNDRY J, et al. Amenorrhea in premenopausal women on the doxorubicin (A) and cyclophosphamide (C)→docetaxel (T) arm of NSABP B-30: preliminary results. Proc Am Soc Clin Oncol, 2005, 23: 537.

6. SMITH I E, DOWSETT M, YAP Y S, et al. Adjuvant aromatase inhibitors for early breast cancer after chemotherapy-induced amenorrhoea: caution and suggested guidelines. J Clin Oncol, 2006, 24(16): 2444-2447.

7. KIL W J, AHN S D, SHIN S S, et al. Treatment-induced menstrual changes in very young (<35 years old) breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat, 2006, 96(3): 245-250.

8. PETREK J A, NAUGHTON M J, CASE L D, et al. Incidence, time course, and determinants of menstrual bleeding after breast cancer treatment: a prospective study. J Clin Oncol, 2006, 24(7): 1045-1051.

9. 李惠平, 马力文, 张淑兰, 等. 绝经前乳腺癌化疗致闭经的观察及临床意义. 中华肿瘤杂志, 2006, 23(11): 848-851.

10. COOMBES R C, KILBURN L S, SNOWDON C F, et al. Survival and safety of exemestane versus tamoxifen after 2-3 years』 tamoxifen treatment (Intergroup Exemestane Study): a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 369(9561): 559-570.

11. THAM Y L, SEXTON K, WEISS H, et al. The rates of chemotherapy-induced amenorrhea in patients treated with adjuvant doxorubicin and cyclophosphamide followed by a taxane. Am J Clin Oncol, 2007, 30(2): 126-132.

12. 周力恒, 殷文瑾, 陆劲松, 等. 乳腺癌患者月经状态改变与化疗方案及年龄的关系. 肿瘤, 2007, 27(12): 999-1002.

13. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.  中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化酶抑制剂临床应用共识. 中国癌症杂志, 2012, 22(3): 238-240.