基于日渐充分的临床研究证据，SGLT-2 抑制剂在心衰药物治疗中地位的显著提升是必然的。6 月 29 日，在 ESC-HFA 会议期间，公布了 2021 版欧洲心衰指南的要点，肯定了 SGLT-2 抑制剂在心衰治疗中的核心地位，并作出如下推荐建议：1. 无论是否合并糖尿病，均推荐 HFrEF 患者应用达格列净或恩格列净，以改善患者临床症状与生活质量、降低因心衰住院和（或）减少心血管死亡（强烈推荐，高质量证据）；
2. 推荐合并 ASCVD 的 2 型糖尿病患者应用恩格列净、卡格列净或达格列净，以降低因心衰住院与死亡风险（强烈推荐，高质量证据）；
3. 推荐合并其他心血管危险因素且年龄 ＞ 50 岁的 2 型糖尿病患者应用达格列净，以降低因心衰住院风险；
4. 对于伴或不伴 2 型糖尿病的蛋白尿肾病患者，推荐应用卡格列净或达格列净，以降低心衰住院风险或延缓肾病恶化（强烈推荐，高质量证据）。
2021 版加拿大心衰指南所推荐的药物治疗流程图如下：
与上版指南相比，新指南最大的变化之一就是将 SGLT-2 抑制剂列为了慢性射血分数减低心衰（HFrEF）患者的基石药物之一。新指南对 ACEI、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、SGLT-2 抑制剂（恩格列净与达格列净）以及 ARNI 做出了同等力度的推荐（均为 I 类推荐）。这意味着 HFrEF 患者药物治疗的「黄金搭档」与「金三角」时期已经终结，「四驾马车」已成为 HFrEF 药物治疗的最新策略。在循证为王的时代，SGLT-2 抑制剂的迅速上位是情理之中的，是建立在坚实的临床研究证据基础之上的。概括地讲，近半个多世纪以来慢性心衰的药物治疗经历了三个阶段：1940～1960 年代以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代、1970～1980 年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代、再到 1990 年代开始的神经激素抑制时代，使得慢性心衰的治疗效果得以不断改善。不可否认，神经激素抑制理论的建立与完善在慢性心衰治疗领域具有划时代意义，使得此类患者的中远期生存率有了显著提高。始于上世纪 80 年代的 CONSENSUS 研究、V-HeFT II 研究、SOLVD 研究、CIBIS 系列研究、MERIT-HF 研究、COPERNICUS 研究等为这一理论体系的建立奠定了坚实的基础。正是这些确凿的研究结论，使「强心、利尿、扩血管」的药物治疗策略成为历史，代之以 ACEI 与 β-受体阻滞剂为核心的神经激素抑制疗法。由这两类药物组成的联合治疗方案被人们称为「黄金搭档」，把慢性心衰的药物治疗带进新纪元。科学在不断进步。随着新研究结果的不断揭晓，疾病的治疗理念也在不断更新。从 20 年前完成的 RALES 研究到此后结束的 EMPHASIS-HF 研究有力展示了醛固酮拮抗剂在慢性心衰治疗中也具有重要地位。自此，「黄金搭档」逐渐演变为由 ACEI、β-受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂组成的「金三角」。科学的探索永无止境，人们对于慢性心衰的药物治疗并未到此停止。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的问世再次给我们带来新希望。于 2014 年揭晓的曾经轰动一时的 PARADIGM-HF 研究表明，与标准的药物治疗相比，应用 ARNI 类药物沙库巴曲/缬沙坦共晶化合物治疗能够更为显著的降低慢性心衰患者主要终点事件的发生率，该药迅即被授予治疗慢性心衰的适应证，为此类患者带来更多生的希望。时隔 5 年之后，又一项预料之外又是情理之中的临床试验引爆了 2019 年 ESC 年会：DAPA-HF 研究显示，对于 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病，SGLT-2 抑制剂达格列净均能够显著降低受试者主要复合终点事件的发生率，特别是全因死亡率也出现显著降低。基于上述研究结果，达格列净已分别被美欧批准用于 HFrEF 的适应证。随后结束的 EMPEROR-Reduced 等研究结果再次论证了此类药物对于 HFrEF 的有益作用。一类以治疗糖尿病问世的药物获批用于慢性心衰的治疗，无疑使之成为近年来为数很少的「跨界之王」。几乎同时，一盘「西瓜」又加入了心衰药物治疗的饕餮盛宴。去年 ACC 年会期间公布的 VICTORIA 研究结果显示，对于病情更为严重且已接受指南所推荐药物充分治疗的慢性射血分数减低心衰患者，可溶性鸟苷酸环化酶维利西呱治疗组患者主要终点事件（心血管死亡或首次因心衰住院）发生率较安慰剂组降低 10%（p = 0.019）。几个月后公布的 GALACTIC-HF 研究结果则显示选择性心肌肌球蛋白激动剂 Omecamtiv mecarbil 也能够改善 HFrEF 患者的临床预后。这些新成果的取得，标志着我们正在攻克慢性心衰这一顽固堡垒的征途中不断前进，慢性心衰的药物治疗必将进入一个崭新时期。
本文整理自公众号「郭艺芳心前沿」，感谢授权
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