《伤寒论》试解No.158

158 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方

甘草四两（炙）    干姜三两       黄芩三两    半夏半升（洗）

黄连一两            大枣十二枚（擘）             人参三两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

按：上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心汤三方皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心汤中无者，脱落之也，又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒食用此方，皆有人参，知脱落无疑。

本条讲同为隶属于少阳病范畴的半夏泻心汤衍生方——甘草泻心汤，其中根据按语及《金匮要略》等资料中记载的甘草泻心汤均有人参，故考虑原条文出现内容脱落，应补上人参三两。

太阳病（伤寒中风），本应微微发汗而解，医生误用下法（医反下之），伤及津液血液，胃中津虚，邪气内陷，发为心下（胃）痞证，因胃虚邪凑而出现心下痞满而硬（心下痞硬而满），因胃虚功能不行使而吃东西不消化（谷不化），因胃虚固摄能力不足或邪热侵扰（协热利）而每天腹泻数十次（其人下利日数十行），因邪凑于腹而肠鸣音亢进（腹中雷鸣），因邪凑于胸腹间（半表半里）而出现（少阳柴胡证的）恶心干呕、心烦不安（干呕心烦不得安）。

医者见到这种情况心下痞满而硬的情况（医见心下痞），误以为是里结热实太重下法没有下干净（谓病不尽），再次用下法误治（复下之），导致患者胃中津液更虚，邪气更凑，心下痞的各种症状加重（其痞益甚）。

因此这种下之后反而心下痞加重的情况，就告诉我们，这并不是一个里实热结的阳明病（此非结热），而是一个少阳病中胃虚邪凑的心下（胃）痞证（但以胃中虚），因邪气往津液虚的胃入侵（客气上逆），导致了心下痞满而硬（故使硬也），这种情况下，只要仍然隶属于少阳病范畴的心下（胃）痞证，就用甘草泻心汤治疗（甘草泻心汤主之）；但如果有因为反复误下而导致疾病继续内传入阳明，出现结胸证则考虑用大小结胸汤，出现阳明实热证则考虑用白虎汤类，出现里实热结则考虑用承气汤类，出现传入阴证则考虑用四逆汤类等，具体情况具体分析。

甘草泻心汤也是半夏泻心汤的衍生方，在半夏泻心汤的基础上加炙甘草一两，增加甘草缓急的作用，在《金匮要略-百合狐惑阴阳毒篇》中还提到甘草泻心汤可以治疗“蚀于上部”，即现代的口腔溃疡、口疮、咽疮等病，因此总结其主治是在半夏泻心汤的适应症之上，还有明显下利、口腔溃疡的症状，临床上还时常以生甘草替炙甘草加强其清虚热之能，也时常加石膏以针对口干等实热较重者，也时常加生地以针对其阴不敛阳而烦热者。

对比半夏/生姜/甘草泻心汤三方，都是半夏泻心汤的衍生方，只是在个别药物和用量进行了微调：（三方区别可参照胡希恕学术讲座——《孙健：半夏/生姜/甘草泻心汤临床应用》中半夏/生姜/甘草泻心汤应用）

半夏泻心汤（《伤寒论》试解No.149）主治心下痞满胀而不痛、呕、肠鸣（下利）；

生姜泻心汤（《伤寒论》No.157）主治半夏泻心汤证基础上有打嗝、口臭、食物不消化有臭味、肠鸣音亢进、腹泻者；

甘草泻心汤（《伤寒论》No.158）主治半夏泻心汤证基础上明显下利、口腔溃疡者。

临床上经常可以在急诊科、脾胃病科里见到主诉为感冒发烧数日后开始腹泻无臭水样便不停者，若诊断为传入少阳病的胃虚邪凑之心下（胃）痞证，即可用本方治疗，但注意要跟太阳（表）病范畴的葛根汤证下利鉴别。

因此，综合《伤寒论》试解No.149、157、158三条条文，用互文的方法分别介绍了顺传、旧疾受新病诱发、误治从而导致传入少阳病范畴正虚邪凑的半夏/生姜/甘草泻心汤证。