辨证论治要领系列谈之《病因篇》--刘英锋
《病因篇》
写在前面
大家知道辨证是辨证论治的重心，但辨证辨什么？如何进行辨证？却有不同说法，以至于初学中医或者学习中医有一段时间的人，对辨证的实质内容没有一个非常确切或非常明确的认识和把握。
有人辨证靠证型，就是根据所学的证型，看与哪个证型相似，就套证型，这是最低级的辨证。
还有人辨证因时、因人、因地，三因制宜，这只是辨证的一个特征。
我们理解的辨证是什么？
通俗地说，辨证，即是鉴别、辨别疾病现象背后所隐藏的“证”，故而对“证”的实质性理解成为辨证的关键。而中医擅长辨证论治，就是因为中医对疾病本身的追求是从“证”的层面来认识的。
为什么会有这样的认识？
这是基于中医对疾病发生原理的一个独到认识。
中医认为：一个正常人转化成一个病态人，产生病变首先应该有病因作用，即一定是受到了某种因素的干扰，导致机体脱离了原有的状态，即疾病的产生是有病因的；同时，这个病因一定要作用在人身上的一定部位，（如果不作用在人身上一定部位，也就不会产生病态变化，既然产生了疾病，一定是人体的一定部位受到这个因素的干扰和破坏），这个部位就称为人体的病位；此外，病因作用病位以后，一定会产生一个不正常的转变，如果病因对病位不产生影响也就不会发生病变，产生了病变就一定产生异常的变化，这个异常的变化我们叫“异常机转”，即“病机”。因此，一个病理状态的形成，肯定是一定的病因作用在一定的病位上，产生了一定的异常机转。
所以“证”的形成是由这三个方面构成的，因此我们说这叫做证的三要素，就是病因要素，病位要素，病机要素。由此三者就能形成一个独立病理类型，中医把这种独立的病理类型就叫做“病证”，又通常叫做“证型”。既然证的实质是由这样构成的，所以我们辨证的时候应该把对这三个要素的认识、追求作为我们的辨证目标。所以辨证的核心目标，首先就是辨别疾病产生的病因、病位和病机。不管如何去观察现象，如何去进行思考，如何去进行鉴别，甚至如何去给出判断，一定都是围绕这三个要素来展开的。抓住了这三个要素，就有了明确的目标，整个过程就形成了主动行为，就会形成清晰的思维，这一点至关重要，所以把这三者叫做“辨证三要素”。
辨证明确了这三要素以后，紧接着还有一个辅助的任务，就是理清这三要素的关系，就是病因、病位、病机是如何整合起来的。因为一个病理类型是一个立体的、综合的状态，这三者之间一定有一个关系，我们需要理清这个关系。如果把这个基本关系明确以后，这个病理类型基本上就确定下来了。
例如：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》
病象：头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者
病因：风寒；
病位：太阳之表（营卫、经脉）；
病机：营卫郁滞，经脉受阻；
综述：风寒闭阻太阳之表（经脉），营卫郁滞。
大家知道从病因、病位、病机三方面去把握，那怎样去进一步掌握辨证目标呢？
我们就要进一步认识中医的病因分类，病位分类，病机分类，要懂得它们分类的框架。
只有建立了框架，在追求的目标的时候才能非常的清晰、准确、思路开阔。否则，对病因认识少，辨证思路就窄；对病位认识的模糊，辨证就不精确；对病机没有丰富的认识，所能辨的证可能就比较有限。
由于时间有限，我们先谈中医的病因应该怎么分类。
什么是病因呢？
可以说一切能致病的因素都可以称为病因。
病因属性不同
如病因有“有形可见”与“无形不可见”之分；有远近之分，有大小之分，有清浊之分；
我们强调“一切”，无非是想说病因可能是有形可见的，也可能是无形可见的。有形可见大家容易理解，西医对有形可见的病因认识很清楚，这也是西医的短处，对无形的病因认识就很模糊，而中医恰恰是对无形的病因有独到的认识，以至于中西医在认识疾病的病因上，会产生较大差异，所以作为中医对病因的认识，我们特别要注意自己的长处。
尤其对无形病因的认识，无形不可见并不是这个事物不存在，而是我们的肉眼不能直观的认识到，需要通过间接的办法加以反映。有形病因，比如瘀、毒等等，这些都看得见，外伤都看得见。
而无形可见的，中医更有特色的，比如六淫，即太过之六气，西医对这些就缺少概念。
再如七情，也是无形的，西医知道情志对疾病有影响，但没上升到病因的角度来认识，就是因为西医没搞清楚情绪对人体机体的影响，具体的病位病机之间如何产生直接联系。
而中医对于心理因素的认识，还不仅仅局限在七情里，甚至还包括欲望、饮食、起居习惯等等，比如不良的起居习惯也会成为病因，西医也认识这一点了，而中医却从很早就有认识到，所以要知道这些都会成为病因。
对病因的分类，上面讲的是对不同属性的病因进行区别，其实中医不仅如此，中医还有其他的区别，我们在鉴别病因的时候，还需要鉴别其他病因不同的特点，比如病因有远近，有的是长期的远久的因素，有的是近期的因素。有直接因素，有间接因素，病因有大小，有的受寒比较轻，有的受寒比较重，受的轻寒和重寒产生的结果不一样，在诊断的特点上和治疗的差异上都是要区别的。
如：清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮肤，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》
2
病因分主次轻重、多夹杂
病因还要分标本，尤其要注意分主次。
比如感受风寒之邪，张仲景根据寒重称为伤寒，风重称为中风。其实都有风，伤寒是寒中带风，中风是风中带寒。但主次地位不同，导致侵犯到一部位产生的病理机转就有不同。一个导致营卫郁滞（病因以外寒为主），一个导致营弱卫强（病因以外风为主），因为风为阳邪，有疏泄、消耗的性质，这是根据主次来的。
在临床辨证中，我们知道这些分类以后，还要注意病因的夹杂。
一些疾病的表现让我们感到好像是寒，又好像是热，又好像是风，又好像是湿。如果两者必选其一的话，那往往就产生判断错误了，因为有时是两种病因夹杂，其表现和单种病因表现就不同了。
所以我们看到很多疑难病时就分不清楚，可能往往就是病因有夹杂，这个时候我们就应考虑是不是有夹杂病因。
比如湿热为病，当湿重时就状如伤寒，因为湿为阴邪，状如伤寒；如果热重于湿就状如温热，但如果湿热均等就会出现疑寒疑热的现象。这里不仅有病因的夹杂，还有病因各自的多少，夹杂以后的多少不同，致病特点又会有差异。
如：黄帝问曰：痹之安生？
岐伯对曰：风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。《黄帝内经·痹症》
《内经》：“风寒湿三气杂至合而为痹”，痹症往往就是三气夹杂，只不过是有所侧重，故而分为行痹、痛痹、着痹，就是强调病因的主次，而实际上三气是夹杂而至的。但此时区别主次非常重要，因为决定了治疗的方向，所以要懂得病因的夹杂。
3
病因来源各异
（因分内外，相互引动）
另外我们辨病因的时候，还要注意途径。
有从外来的，有从内生的，即病因分内外。
对于外因，有六淫，有瘀毒。对于内因不能仅仅限在内伤、七情，刚才讲到欲望、心境，同样可以成为一个长期原因。因为欲望和情绪不一样，情绪波动比较大，而欲望是潜在的一种长期作用，心境是一种比较和缓持久的心态、心理因素。有些病往往是欲望、心境造成的。如所欲不随产生病变，就是心情浮躁产生病变，这个都和欲望、心境有关系，用喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是不足以表达的。
中医也非常重视内因中的饮食，饮食是人生存、生长不可缺少的要素。正如张仲景讲：“水能载舟，亦能覆舟”，饮食不合适就会成为病因。而把饮食作为病因，西医在近段时间才比较重视，中医走在了前面。
对饮食的分类，中医也有很丰富的内涵，分热性和寒性食物，所产生的病机也都不一样。
另外还有劳逸，“劳”就是劳动，“逸”就是安逸，过劳过逸同样是常见的病因。现在劳是“劳心”比较多，和过去不一样，过去是“劳逸”多，现在是劳心多。我们现在除了“劳”可以导致人的病以外，“过逸”也是导致疾病非常突出的病因，并有日渐增长的趋势，很多疾病都是因为缺少运动或劳动产生的一些病态。
“三高症”都和过逸有关系，体力活动少有关系。我们现在的生活方式不符合老祖宗给我们塑造的身体需求。我们老祖宗是属猴的，猴是喜欢活动的，而现在脱离了老祖宗给我们的生理上的基本要求。往往是脑子动的多，手脚动的少，这就必然会产生不适合生理的一些病理变化。
另外内因中越来越重视体质，怎么强调体质都不过分。在中医的诊断辨证中，中医对体质的认识比西医更具有优势和独到的地方。现在讲的九种体质只是比较明显的几类体质，其实体质分类很复杂，不仅仅只有九种体质。
我们可以从不同角度来分类。体质对疾病发生是一个病因，发生以后又成为干扰因素，所以在疾病的转归中，体质又起到背景环境的作用。体质最大的致病特点是在人体身上持续存在，具有持续性，有时起病不占主导因素，但随时间的增长，积累的作用甚至比始发因素还要强。
比如感冒、咳嗽，我通常开玩笑说，胖人感冒比瘦人感冒要多几分痛苦，往往咳嗽时间要长一些，治愈起来要难一点。因为是痰湿体质，邪气侵犯与痰湿相合就不容易消散和驱除，这就和体质有关系。
病因除了分内外，在复杂疾病中还要注意内外病因的相引。
有时我们追寻病因到底是外感还是内伤，却忘了在病情发展过程中，常有内因和外因双重因素互相促进的情况。比如血虚受风，血虚的人就容易感受风寒，所以只祛风不养血，风祛而复来。
再如阳虚受寒，在《伤寒论》体现很突出，阳虚的人感受风寒不会停留在三阳，而是直入三阴，就形成三阴伤寒。实际上是双因，所以治疗不能仅祛外寒，还要扶助里面的阳虚，最具代表性的就是麻黄附子细辛汤，温阳解表。
再如血虚受风，治疗就要养血祛风。病因的内外相兼、内外相引可以说是杂病发病的基本规律。我们辨证时要懂得这些内容。
···还有补充···
关于中医的病因还有一个是病因的新老相兼问题，即前面讲的远因、近因。
很多病有症状表现出来时往往有一个因素刺激，而实际上在整个发病机理中,不仅仅这一个因素起作用，原有的潜在因素也在起作用。
比如慢性支气管炎，特别是老慢支，每到冬季就容易发病，其发作都有受凉因素，可是一旦发作就和一般的受凉不同，没有经过寒热，马上就喘。
为什么呢？因为里面本有痰饮内伏，所以稍有寒邪侵袭就会引动痰饮，导致痰饮阻塞气道直接发作，所以我们可以用小青龙汤，可以用射干麻黄汤。而这些方子的组方意图都是表里相兼，外要祛散风寒，内要温化痰饮，必须双解，因为其是相互引动的，风寒能引动痰饮，痰饮能够招致风寒。因为痰饮会阻滞肺气的宣发，导致卫阳的敷布不利，这样人对寒的耐受力非常差。所以不化开里面的痰饮，外面的风寒就容易祛而复来。
还需要注意病因可以因果倒置。
比如我们感受风寒引起感冒咳嗽会产生咳痰，病机是风寒郁闭、肺气宣发不利，导致津液不布，聚而成痰、饮，所以风寒郁闭，痰饮内生，其中痰饮是病机结果，由于风寒郁闭肺气，导致痰饮内停。但如果痰饮停滞较多，久久不除又会成为第二病因，导致痰饮阻滞肺气、闭阻胸阳，就可以进一步引发喘证，引发胸痹。对于喘和胸痹来讲，痰饮和痰湿是直接病因，而痰饮、痰湿的产生，是原来反复感受风寒带来的，即原来的反复感冒风寒第一病因，产生的痰湿又导致气机阻塞，那么痰湿就成为气机阻塞的直接原因。所以现在很多感冒的后遗症往往就是在第一病因中没有得到正确治疗。
如感受风寒，虽然有发烧，很怕冷，明明咳痰咳不出来，但一些医生根据西医的炎症概念就用抗生素或中医的苦寒药，甚至用静脉输液增加其湿度和水气，结果就是热气下去了，痰饮、痰湿却潜伏在肺中，就由一个急性感冒变为慢性咳嗽，久而久之痰饮固着在肺中不除，就成为导致病变不除的继发病因。所以对有的病人来讲往往有远期病因，近期病因，有第一病因，有第二病因，有始发病因，有继发病因，这就导致一环扣一环，形成复杂证候。
结束语
关于中医病因分类我们就讲简要到这里，如有疑问或高见，请及时反馈。欢迎各位同仁诚心交流，谢谢各位！
讲授 | 刘英锋
文录 | 张志彬
编改 | 李富贵
责审 | 李富贵、丁明
微信编辑 | 丁明
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