肺血吸虫病

概述

肺血吸虫病(pulmonaryschistosomiasis)是由于血吸虫的童虫、成虫在肺内移行、发育、寄生，或其虫卵在肺组织肺血吸虫病内沉着，引起的以肺内炎症、脓肿、肉芽肿、假结核等为主要表现的病变，也是最常见的异位血吸虫病。临床上除一般血吸虫病症状外，常表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或哮喘等呼吸道症状。发病季节多在夏秋季，随侵入病原体的多寡和肺部病变范围而异。在急性感染后1～2周，肺部听诊可闻及干、湿啰音。严重的可引起弥漫性、闭塞性肺小动脉炎，由于童虫在体内移行过程中所产生的机械性损害和人体对童虫代谢产物的反应，有不同程度的症状。

中文名：肺血吸虫病。

就诊科室：内科。

发病部位：胸部。

体征

发病季节多在夏秋季，随侵入病原体的多寡和肺部病变范围而异。在急性感染后1～2周，由于童虫在体内移行过程中所产生的机械性损害和人体对童虫代谢产物的反应，有不同程度的症状。如弛张热或低热(少数有高热)，咳嗽、咳痰、痰中带血，胸痛或哮喘，也可有腹痛、瘙痒、荨麻疹等过敏症状。在体内成虫大量产卵时期，相当于初次感染1个月后，最短10余天，最长达2个月，多数急性起病，严重程度不等。临床表现主要有发热，以间歇热、弛张热为多见，早晚波动幅度较大，另外患者可有干咳、气急、胸痛、心悸。肺部听诊可闻及干、湿啰音。严重的可引起弥漫性、闭塞性肺小动脉炎，少数可引起肺动脉高压和心力衰竭。此期亦可引起严重过敏反应，有荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿、淋巴结肿大等。卵周围有急性脓肿形成，可以有气急、哮喘、胸痛、咳血痰或脓血痰。伴随恶心、呕吐、腹痛、腹泻等腹部症状在早期相当多见，可以是过敏反应的一部分，但持久的腹泻都由于虫卵对肠黏膜刺激所致。肺血吸虫病慢性期可表现为血吸虫性慢性支气管炎、反复发作的过敏性肺炎、支气管扩张症、胸膜炎等。

病因

血吸虫患者的粪、尿、痰等排泄物含有活卵，尤其是粪便中的活卵，为主要传染源，这些含有活卵的排泄物可以污染水源、沟塘，在水中孵化成毛蚴，毛蚴感染钉螺后形成尾蚴。传播媒介主要是钉螺，钉螺体内的尾蚴可陆续逸出至少1年半以上。传播途径主要是通过皮肤与疫水接触，如游泳、洗衣、捕鱼等，亦可在饮用生水时从口腔黏膜侵入体内。任何性别、年龄、职业的人群均为易感人群，在流行病区因有重复感染，故感染程度随年龄而增高。

生理

尾蚴在疫水中，当与人体接触时侵入皮肤，脱去尾部变为童虫，童虫在皮下停留5～6h，即进入小血管和淋巴管，一般在侵入后第2天随血流经右心、肺动脉到达肺部毛细血管，约在侵入后第8～9天童虫到达门脉系统寄生并发育为成虫，之后成虫逆行到痔上静脉及肠系膜下静脉内寄生并产卵，自感染至产卵一般为4～6周。血吸虫主要在人体门脉系统的血管中寄生，成虫产出的虫卵主要沉积在肠黏膜下及肝组织内。如果成虫寄生和虫卵沉着在超出此范围以外的器官组织并造成损害时，则称为异位血吸虫病。血吸虫虫卵可经肝静脉或门静脉的侧支循环而入肺，沉积于肺组织。偶有血吸虫在肺内异位寄生，甚至雌虫、雄虫合抱产卵。到达肺部的童虫可穿过肺泡壁毛细血管而进入胸腔、纵隔、横膈而达腹腔，进入门脉系统。当急性期过后或由于肺部小量尾蚴反复感染和长期侵袭，形成肺慢性血吸虫病。童虫移行至肺部，可引起肺组织充血、出血和嗜酸性粒细胞浸润等过敏性肺炎的病理变化，这些病变常于感染后1～2周出现，很快消失。虫卵沉积肺部引起的反应因其发育成熟程度而异：成熟的虫卵可引起组织坏死与急性渗出性炎症，虫卵沉积处常有血管内膜炎、嗜酸性肉芽肿，感染严重时可形成急性脓肿，随着虫卵的死亡，脓肿渐被吸收形成肉芽肿，该肉芽肿含有大量类上皮细胞并杂有异物巨细胞，与结核结节很相像，被称为“假结核”，小的肉芽肿可逐渐纤维化，虫卵死亡后偶可钙化；未成熟的虫卵所引起的组织反应较轻，虽也有“假结核"形成，但嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润不多。肺慢性血吸虫病主要是由于沉积在肺内的血吸虫卵的机械性或化学性刺激，引起肺间质、支气管黏膜下层充血、水肿、溃疡形成，支气管、细支气管

管腔狭窄，黏膜上皮和纤维组织增生、细胞浸润等改变。

诊断

主要依据有血吸虫流行区居住和与疫水接触史，同时具有一般血吸虫病的其他症状。X线胸片提示肺内有小结状或粟粒状病变或炎性病变，伴程度不等的咳嗽、胸痛、咳血痰、哮喘、呼吸困难等症状。痰内找到血吸虫卵，或支气管刷检、支气管黏膜活检找到血吸虫卵；粪内或直肠、乙状结肠黏膜活检找到血吸虫卵。血嗜酸性粒细胞增高，免疫学试验如皮试阳性、环卵试验阳性等，可助诊断。

实验室检查：急性期白细胞总数和嗜酸性粒细胞计数增高，嗜酸性粒细胞一般占15%～20%，偶可达70%，嗜酸性粒细胞的增多程度与感染轻重不成比例，重症患者可不增多，或反见减少，或代以中性粒细胞增多，为病情凶险之兆。慢性血吸虫病患者的嗜酸性粒细胞一般不超过20%，而晚期病例则增多不明显。亦可伴有血红蛋白降低、肝功能异常。粪便检查直接涂片的阳性率不高，故一般采用沉淀和孵化法。痰检也可通过直接涂片法或沉淀和孵化法找到虫卵或毛蚴。直肠黏膜活检或压片可找到虫卵。免疫学检查如血吸虫抗原皮内试验、环卵沉淀实验、尾蚴膜试验以及免疫电泳检测抗原等方法可以提供辅助诊断。

鉴别

1、心源性哮喘：左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难，伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征，鉴别有困难时，可吸入选择性β2受体兴奋药作诊断性治疗。

2、自发性气胸：慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断。

3、大气道阻塞性疾患肿瘤、异物、炎症和先天性异常等均可引起喉、声门、气管或主支气管(腔内或外压性)阻塞，引起呼吸困难和喘鸣音。但这种喘鸣音常在某一部分特别明显，多为以吸气相为主的双相性喘鸣音，常伴双肺底支气管呼吸音异常增粗。喉部检查，X线气管额面断层摄片及纤维支气管检查可以明确诊断。

4、外源性过敏性肺泡炎：此病可出现典型的哮喘表现，但这些病人常有变应原(枯草、鸽粪等)接触史，X线胸片可见弥漫性肺间质病变呈斑片状浸润，血嗜酸性粒细胞显著增高，有助于鉴别。

5、急、慢性支气管炎：此类病人可出现喘鸣音和呼吸困难，而哮喘患者亦可以无喘鸣音而仅有发作性干咳。临床上有时难以鉴别。但支气管炎患者的症状没有发作性的特点。慢性支气管炎有长期慢性咳嗽，支气管炎咳痰一般较多，支气管扩张剂吸入试验或昼夜PEF波动率测定有助于鉴别。

6、变态反应性支气管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosisABPA)：常以反复哮喘发作为特征，伴咳嗽，咳痰，痰多为黏液脓性，有时伴血丝，可分离出棕黄色痰栓，常有低热，肺部可闻哮鸣音或干啰音，X线检查可见浸润性阴影，段性肺不张，牙膏征或指套征(支气管黏液栓塞)，周围血嗜酸性粒细胞明显增高，曲菌变应原皮肤点刺可出现双相皮肤反应(即刻及迟发型)，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。

检查

1、X线检查大多有明确的肺实质性改变，可见肺纹理增加，片状阴影，粟粒状改变，肺门阴影增大等。早期两肺纹理增强，继而两肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部肺野为多。随着病情发展，肺部阴影趋于致密，并有互相融合的倾向，形似支气管肺炎。当虫卵死亡，周围组织反应消失，病变逐渐吸收缩小，边缘转为清晰整齐，遗留点状阴影，与粟粒状肺结核的表现近似，以后点状阴影逐渐减少，有时可见钙化现象。典型X线病变一般在3～6个月内逐渐消失。少数病例肺小动脉广泛闭塞可引起肺动脉高压及右心肥厚表现。如有多次疫水接触史而反复感染，肺野可有新旧不一，密度不等且大小不均的粟粒状阴影。慢性肺血吸虫病可表现有密度增高的片状阴影，与健康肺组织有明确边界，状如炎性假瘤或肿瘤。

2、支气管镜肺血吸虫病急性期，部分病例在纤维支气管镜下观察可见支气管黏膜充血、水肿和黏膜下黄色颗粒；慢性期则有浅表溃疡，粟粒状结节、瘢痕，支气管管腔狭窄，分泌物潴留等。可通过支气管刷检、支气管黏膜组织活检找到血吸虫卵。所见虫卵以钙化壳或空壳(黑色)最为常见，偶见成熟或未成熟活卵，活卵无色透明，其中毛蚴清晰可见。如虫卵形态变化可能为死卵，血吸虫的死卵可长期存留在组织中不消失。

治疗

血吸虫病的治疗与一般血吸虫病治疗相同。

治疗血吸虫病的药物有吡喹酮、硝基呋喃类、美曲膦酯、锑剂、六氯肺血吸虫病对二甲苯、硝硫氰胺等，以吡喹酮首选。

吡喹酮具有疗效高、疗程短、不良反应少等优点，一般每次10mg/kg，3次/d，连用2天，总剂量60mg/kg为1疗程，必要时可隔2～3天后再服用1个疗程。经治疗后30%～40%复发，因而要注意复查和复治。