40年，从“赤脚医生”到“家庭医生”
2018-12-07 07:35
医改
把医疗卫生工作的重点放到农村去！
应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！培养一批“农民也养得起”的医生，由他们来为农民看病服务。
——毛泽东
（1965年6月26日）
从新中国成立初期毛泽东“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，到党的十九大提出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”的部署，党中央对基层卫生工作的重视和支持一以贯之。数十年沧桑巨变，基层医疗卫生服务的供给不断增加、内容更加丰富、防治结合理念也日益加深。回顾我国基层卫生工作经验，让我们聚焦“赤脚医生”到“家庭医生”的称谓、职责演变，窥一斑而知全豹，细数这一事业的快速发展和时代变迁。
农民看病问题牵动人心
旧中国的农村，缺医少药。新中国成立后，人民政府十分重视广大农民的医疗卫生问题，但当时全国经过正规培训的医生很少，政府很难一朝一夕解决这个历史遗留问题。
1965年6月26日，毛泽东批示“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务。”此后，卫生部门逐渐将人力、物力和财力的重点放到了农村，具体表现在：大批城市医务人员和医学院校毕业生被抽调或分配到农村长期工作、派遣城市医疗队下乡、采取短期培训的方式为农村培养“半医半农”的“赤脚医生”、新建或改扩建公社卫生院、大力发展合作医疗制度等。
其中，对农村有一点文化的青年进行医学培训，上海市动手较早。“赤脚医生”的叫法，就是首先在上海市川沙县江镇公社出现的。这个公社于 1965年夏就开始办医学速成培训班，学期4个月，学习的主要内容是一般的医学常识，以及对常见病的简单治疗方法。学员学成后，回到公社当卫生员。
在第一批学员中，有一名叫王桂珍的，来自江镇公社大沟大队。结业后，她被安排在江镇公社当卫生员，是该公社第一批卫生员之一。卫生员实际上仍是公社一级卫生院的实习医生、护士、护理员。农民生病，还是要到公社卫生院来。但王桂珍结业后却与别人不一样，没有选择待在卫生院等农民上门治病，而是背起药箱，走村串户甚至到田间地头为农民治病。农忙时，她也参加农业劳动。
这样的做法，深受农民的欢迎。当地农民因多种水稻，平时劳动时是赤脚下水田的。他们见王桂珍在为农民看病之余也经常参加一些劳动，就称她为“赤脚医生”。实际上，“赤脚医生”就是不脱离劳动同时也行医的意思。
1968年夏天，上海《文汇报》在重要位置发表了关于“赤脚医生”的调查报告《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》，当年9月出版的《红旗》杂志第3期和9月14日出版的《人民日报》全文转载了这篇文章。毛泽东仔细阅读后批示 ：“赤脚医生就是好。”批示很快下达，并且立即转化成各级党政部门的行动。从此，“赤脚医生”成为半农半医的乡村医生的特定称谓。
更重要的是，按此思路，全国各地在县一级已经成立人民医院、公社一级成立卫生院的基础上，在大队（相当于现在的村）一级都设立了卫生室，构成农村三级医疗体系。在大队一级卫生室工作的医务人员，都是“半农半医”的“赤脚医生”。与此同时，各级卫生部门开始下大力气，按照上海市川沙县江镇公社的做法，着手大批培训“半农半医”人员。当时，也正是知识青年上山下乡的高潮，一批下到农村的初、高中生，由于文化水平较当地农民青年要高，也自然成了培训的主体。这种情况下，促使中国的“赤脚医生”队伍在短期内迅速形成，农村医疗状况迅速改观。
王桂珍们走向世界
与“赤脚医生”相伴相生的，还有农村大队合作医疗制度。1966年8月 10日，处于鄂西长阳土家山寨的卫生室挂牌了，它成为农村大队合作医疗制度的“试验田”。这个合作医疗的具体办法是：农民每人每年交1元钱的合作医疗费，村里再从集体公益金中每人平均提取 5 角钱作为合作医疗基金。除个别老痼疾病要常年吃药以外，群众每次看病只交 5分钱的挂号费，吃药就不要钱了。在毛泽东的肯定和支持下，大队一级设立“赤脚医生”，同时在大队一级建立合作医疗制度，成为当时中国的新生事物，并作为中国亿万农民的最大福利制度，在中国建立起来了。
对“赤脚医生”来说，作为本村人，他们与当地农民血肉相连；他们手中没有很好的医疗设备，都只背着一个装有简单医疗器具和药品的医药箱，农民生了病，随叫随到，不分时间地点天气。没有病人时，他们就下地干活。“放下药箱下地，背起药箱出诊”，是“赤脚医生”的生动写照。“赤脚医生”手中有“两件宝”：一是银针，一是草药。“治疗靠银针，药物山里寻，”是当时农民形容“赤脚医生”工作情况的一个顺口溜。这两件宝，治疗一般疾病，还是有效的，又花不了多少钱，“赤脚医生”也因此成了广大农民健康的守护神。
20世纪70年代初期，中国开始改善与西方关系，“赤脚医生”的事迹也随之传到国外。1970年，由上海中医学院、浙江中医学院等集体编著的《“赤脚医生”手册》由“上海出版革命组”出版，此后，联合国教科文组织将它译成 50多种文字，在全世界发行。1972年，美国斯坦福大学几位学者在中国拍摄了一部专门向国外介绍“赤脚医生”的 52分钟纪录片《中国农村的“赤脚医生”》。正是这部片子，把中国的“赤脚医生”推向世界。1974年，世界卫生会议在日内瓦召开，王桂珍作为中国“赤脚医生”的代表参加了会议，并在大会上作了发言。1976年9月初，“世界卫生组织西太平洋区委员会第27届会议”“世界卫生组织太平洋区基层卫生保健工作会议”在菲律宾首都马尼拉召开，会上中国农村基层卫生工作的情况报告，令与会者称赞中国创造了人间奇迹。
乡村医生纳入市场经济轨道
20世纪80年代初，随着中国家庭联产承包责任制的推开，用于支撑农村医疗卫生网络的体制机制逐步瓦解，农业经营单位缩小到了家庭规模。合作医疗体系原本依托人民公社，随着人民公社成为历史，农村合作医疗也随之衰亡，“赤脚医生”也不再获得大队的“高工分”，开始脱离原有工作岗位，寻求发家致富，流失现象逐渐产生。
1981年，国务院首次提出用“乡村医生”代替“赤脚医生”问题。1985年1月24日，全国卫生厅局长会议正式提出停止使用“赤脚医生”这个名称。次日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，标志着“赤脚医生”到乡村医生的转变。
除了名称上的变化，1985年原卫生部规定，所有农村卫生人员一律进行考试，考试合格后授予“乡村医生证书”，取得从医资格后可以继续行医。由于考试通过率低，农村卫生人力资源开始大幅度减少；同年，国务院提出“允许多种形式行医，可以实行看病收费制度”，农村合作医疗快速萎缩衰败，农民普遍开始自费看病。自此，乡村医生被纳入市场经济轨道之中。
上世纪80年代末以后，乡镇卫生院大多由“条条管理”变为“块块管理”，将“人、财、物”权全部由县下放到乡镇政府。而乡镇财政十分困难，有些地方连基本的人员经费都难以保证，事业发展经费更是少之又少。再加上集体经济的衰落，原本依靠集体经济补助的部分也失去了来源。
1991年，国务院批转卫生部等部门关于改革和加强农村医疗卫生工作请示的通知，提出应把加强农村医疗卫生工作作为战略重点，提到各级政府的议事日程上来。1996年12月9日，党中央、国务院在北京召开新中国成立以来的第一次全国卫生工作会议。这次会议要求，要建设有中国特色的社会主义卫生事业，着重抓好几项工作，第一项就是重点加强农村卫生工作。随后，1997年，中共中央、国务院作出关于卫生改革与发展的决定，明确了新时期的卫生工作方针：以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。
在这一卫生工作方针的指引下，2002年，党中央、国务院作出了进一步加强农村卫生工作的决定，这是进入新世纪后推进农村卫生工作的纲领性文件。首次明确提出从我国农村经济社会实际出发，加大政府对农村卫生的投入力度，政府投入的增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。同时，从2003年开始试点以政府筹资为主、农民自愿参加的新农合制度。
有了新农合的“滋补”，农村三级医疗卫生网络开始复苏，有关村医、卫生院、县级医院的基层卫生综合改革开始纳入视野，并成为2009年医改启动之后的关键内容。“保基本、强基层、建机制”的医改思路最终凝练成“以基层为重点”的全国卫生与健康大会方针。
尽管在历史进程当中，一些体制机制的问题始终存在，比如村医后备力量建设和养老退出机制尚不健全、基层人才队伍建设仍是薄弱环节、基层防治结合的功能定位有待加强、城乡发展不均衡等方面的问题仍非常突出，但总体而言，医改给农村带来了变化，给农民健康权益的维护带来了实实在在的保障。
家庭医生走进百姓家门
党的十八大以来，人民健康被摆在优先发展的战略地位。5年来，各级党委、政府将基层卫生作为重点领域优先发展，不断巩固强化基层卫生的基础和战略地位，进一步织密筑牢城乡居民获得基本医疗卫生服务的健康保障网，助推小康社会和健康中国建设。
5年来，基层卫生能力建设得到显著加强。在县医院能力建设上，2012年～2017年，中央投入476.4亿元，支持建设2057家县级医院。2017年，实施了500家县医院综合能力提升工程，支援县医院新建临床专科3600个，并协调三级医院对全国所有贫困县1180家县级医院进行对口帮扶，目前，县域内就诊率达到82.5%。
在基层设施设备提档升级上，2012年～2017年，中央投入254亿元，支持建设1.9万家乡镇卫生院、165家社区卫生服务中心和9.4万个村卫生室。目前，全国乡镇卫生院和社区卫生服务中心标准化建设达标率分别为80.2%和84.1%；超过84%的家庭在15分钟内能够到达最近的医疗卫生机构。
在加强信息化建设上，从全国情况看，远程医疗服务系统（包括远程会诊、影像、心电等）已覆盖50%左右的县和20%左右的乡镇卫生院，推动了医疗资源下沉。
在基层卫生人员队伍建设上，与2012年相比，目前基层医疗卫生人员总数增长7.1%，达到368.3万人。每万人口全科医生数量从0.8人增加到1.5人，增加了近1倍。村卫生室人员比2012年增加了6.8万人，执业（助理）医师占比从2012年的17.9%提高到23.4%。在数量增加的同时，人员结构也在不断优化，乡镇卫生院和社区卫生服务中心具有大专及以上学历人员占比分别增加9.4个百分点和8.9个百分点，达到51.2%和69.8%。
此外，党的十八大以来，家庭医生作为一项新生事物，正在逐步走入百姓家。与国外提供上门和个性化服务为主的私人医生不同，家庭医生是按国家政策提供基本医疗和基本公共卫生服务，一般1名医生要服务800户～1000户签约家庭。2015年11月25日，原国家卫生计生委、国家中医药管理局发布指导意见称，到2020年，我国将力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生。
家庭医生签约服务工作开展至今，越来越多的家庭医生成为群众“健康守门人”和“群众贴心人”。全国参与家庭医生签约服务的基层卫生人员达300万人，组建家庭医生团队35.6万个。各地采取“基础包+个性包”的模式，为居民提供多层次、多元化、个性化的服务内容。目前，部分地区已明确签约服务费标准和支付渠道，且不纳入绩效工资总额，体现了家庭医生的劳动价值。
基层是我国医疗卫生事业的基石，关系到提高城乡居民健康水平、促进经济社会可持续发展的大局。站在新的历史起点，还需细化措施，提升服务能力；深化改革，激发运行活力；实化服务，增强签约居民获得感；防治结合，提升基本公共卫生服务绩效；赋能惠民，加强基层信息化建设和应用；便民利民，切实做好城乡居民医保的相关工作，只有这样，才能让基层卫生事业在新时代迸发更多前进活力，促发更多发展内力，才能为老百姓更多、更好地提供全方位全周期健康服务。