胎儿的发动机——正常胎盘的超声表现
胎盘是胎儿生长发育最重要的支持器官，形成于孕6-7周，孕12周开始有功能。
当胎盘结构或功能出现异常的时候，都可能会影响到胎儿的生长发育，因此产前超声对胎盘的检查，可以为临床提供重要的诊断治疗依据。
我们超声观察胎盘主要包括回声、厚薄、位置、成熟度、下缘与宫颈内口关系、胎盘后结构、脐带插入点与胎盘位置关系等。
检查方法常规经腹部扫查，对于需要明确胎盘下缘与宫颈内口的关系时，可以采用经会阴或经阴道超声检查。
首先，我们来看看胎盘的形态结构。
胎盘呈圆盘状，中间厚，边缘薄，它分为母体面和胎儿面，母体面粗糙，可见15-30个胎盘小叶组成，而胎儿面光滑，被覆羊膜，附着有脐带。
因此胎盘的声像图分为三个部分观察：
第一，胎盘的胎儿面，位于羊水和胎盘实质之间，我们称为胎盘绒毛膜板；
第二，胎盘的母体面，位于子宫肌层和胎盘实质之间，称为胎盘基底膜；
第三，胎盘绒毛膜板和基底膜之间的胎盘组织就称为胎盘实质。（见图1）
图1:0级胎盘（箭头示胎盘后间隙）
超声于孕8-9周左右可以开始显示胎盘，随孕周增长胎盘逐渐发育成熟，声像图也发生变化。
二维上，胎盘实质成月牙状稍强回声，均匀细密，胎盘后方可见由蜕膜、子宫肌层、子宫血管形成胎盘后复合体（见图2）。
彩色多普勒显示：随孕期增加，胎盘血供逐渐增加，可以探及母体的血流进入胎盘内的绒毛间隙。
我们超声根据胎盘的成熟程度，绒毛膜板、基底膜、胎盘实质的变化，将胎盘分为4级。
0级：绒毛膜板光滑平整，胎盘实质回声均匀，基底膜未出现，这种级别的胎盘多出现在孕28周以前（同图1）。
图2 :胎盘后复合体（箭头为子宫血管，星号为子宫肌层）
I级：绒毛膜板边缘轻微波浪状，胎盘实质内可见散在点线状强回声，基底膜未出现，多出现在孕29-36周。
II级：绒毛膜板出现切迹深入胎盘实质但未达到基底膜，胎盘实质出现逗点状强回声，基底膜出现不规则条状稍强回声，平行靠近子宫肌壁，多出现在孕36-40周（见图3）。
图3: II级胎盘 胎盘绒毛膜板边缘锯齿状，基底膜及胎盘实质内可见点状强回声
III级：绒毛膜板切迹深入基底膜，胎盘实质内出现较多不规则强回声团，后方可伴有声影。
总之，胎盘的超声成熟度分级与胎儿成熟度之间密切相关，我们对成熟度的准确辨别，对提示胎盘的过早老化和晚期胎盘成熟障碍很重要。(图4)
图4 III级胎盘 胎盘绒毛膜板呈锯齿状深入基底膜，胎盘实质内可见较多强回声
超声还可以测量胎盘厚度。
胎盘正常厚度是（孕周 10mm），如果过厚，需要考虑是否合有其他病变，比如胎盘早剥、胎盘肿瘤、重型地贫胎儿；如果太薄，要考虑胎盘是否发育不良，胎儿有无生长发育迟缓。
但是我们需要鉴别由于宫缩造成的胎盘一过性增厚；胎盘后结构及子宫肌瘤造成的胎盘增厚的假象。
由于胎盘可附着在子宫壁的任何位置，因此超声对胎盘位置的确定很重要，尤其在临床需要进行羊膜腔穿刺等侵袭性操作时。
另一方面，胎盘位置与宫颈内口的关系也是超声检查的重点，这点在后面的学习中会反复出现。
最后，总结一下今天的课程：
首先认识胎盘的正常结构，尤其时胎盘后复合体，在测量时及病理情况下需要做出鉴别；
第二，通过观察绒毛膜板、胎盘实质、基底膜的变化来对胎盘进行成熟度分级；
第三，特殊情况下，需要采用多种方法检查胎盘下缘与宫颈内口的关系。
※ 指导老师：小向医生;课程制作：经典医课
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