急性心衰，强心药到底用还是不用？
所谓心衰，是指心排血量减少以致不能满足机体的需要所产生的一系列症状和体征，因此从直观上来讲，增强心肌收缩力是治疗急性心衰的不二选择，而在急性心衰治疗的经典口诀——“强心、利尿、扩血管”中，“强心”更是位居首位。
那么一直挂在心内科医师的嘴边的“加强心肌收缩力”，真的是急性心衰管理的一线选择吗？
在回答这一问题之前，我们首先得了解什么才是所谓的强心药物。
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“强心”药，按机制分
实际上，强心药物只是俗称，在指南上更多的是采用正性肌力药物这一术语。
根据不同的作用机制，正性肌力药物可初步划分为洋地黄类和非洋地黄类，洋地黄类有如地高辛、去乙酰毛花苷等、而非洋地黄类可进一步分为以多巴酚丁胺为代表的儿茶酚胺类、以米力农为代表的磷酸二酯酶抑制及以左西孟旦为代表的钙增敏剂等（图1）。
图1：不同强心药物的作用机制
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“强心”的临床研究结果如何？
在如今循证医学的年代，某一药物的推荐与否主要取决于临床研究的结论。因此在审视强心药物在急性心衰中的应用这一问题时，我们得回顾一下相关临床研究，用数据来说话。在这里，我们以强心药物各自类别的代表药物来举例。
地高辛：DIG试验纳入了6800例窦性心律的心衰患者随机使用洋地黄或安慰剂，平均随访37个月，结果显示地高辛可使住院率和因心衰恶化住院率降低，但病死率、心肌缺血和心律失常的发生与对照组无异，该试验的结论认为地高辛虽然可以改善心衰患者的症状和生活质量，但并不能改善预后。
米力农：PROMISE研究发现心功能III-IV级患者应用米力农后总病死率、心脏病死亡及住院较对照组明显增多，低血压、晕厥等副作用的发生率也明显增多。
多巴酚丁胺：FIRST临床试验结果显示在重症心衰患者持续静脉应用多巴酚丁胺会增加死亡风险。
左西孟旦：以LIDO、SURVIVE为代表的系列研究表明左西孟旦可改善急性心衰症状及血流动力学，但不减少死亡率，同时伴有更多的低血压、心律失常等心血管不良反应。
总体而言，强心药物主要是改善急性症状和血流动力学状态，并不改善长期预后，甚至有增加短期死亡率风险。
所以，强心药物近些年来在急性心衰治疗中的地位已较前有明显下降，比如《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》仅对洋地黄类药物做了IIa类推荐，对其他的强心类药物的推荐级别均为IIb，因此强心药物并不是指南所推荐的一线用药。
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强心到底还能不能用？
正如“没有不好的药，只有用药误区”，对于强心药物到底还能不能用这一问题，其实关键还是应选择合适的人群、严格把握适应症。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》对急性心衰的治疗流程作了清晰的介绍，认为强心药物适用于低血压（收缩压<90 mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。
一旦器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用，同时强调血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用，且因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
图2：急性心衰治疗流程
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如何选择强心药物？
在选择恰当人群后，接下来的问题就是该如何在种类繁多的强心药物中进一步选择最佳的强心剂呢？
这主要取决于基础疾病、基础用药等状况（表1）。
表1：不同强心药物的适用人群
由于左西孟旦主要与心肌肌钙蛋白c结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，不增加心肌好样，还具有扩张血管的作用，而且在使用β受体阻滞剂的患者中作用不受影响且可能增强。
因此，建议对于长期应用β受体阻滞剂、心源性休克、心肾综合征、缺血性心肌病、脓毒性休克及严重应激性心肌病患者可选用左西孟旦。
表2：不同强心药物的用法用量
最后，各种强心药物的具体用法用量可参考上表。
本文作者：人间世