《家庭医疗》运用“疏调宁坤汤”治疗更年期综合征临床经验
特别提醒：
患者情况各不相同，治疗应从实际出发，请在临床医师指导下进行，不可照搬。
张震，国医大师，云岭中医疏调学派创始人，中国中医科学院学部委员，研究员、主任医师、教授。是年逾九旬的中医界名宿，云南目前唯一的国医大师，从医60多年。一生潜心投入中医药诊疗技术与理论研究工作，是我国中医证候学研究的先驱和知名学者，在“证”的自然层次结构及疑似证鉴别方面提出新理论。通过对中医多种治疗法的研究比较，确认了疏调人体气机的治疗方法的临床意义，和应用价值。深入研究了气和气机运行的特性和规律，揭示了气机失常的原理和病机变化的特点与证侯表现，提出了“一体两翼”的疏调气机理论。张老在中医药的“传承创新”上无私奉献，努力培养学术继承人，通过多年奋斗逐渐形成了以张老为核心和创始人的云岭中医疏调学派。并在全国多地挂牌成立“张震国医大师工作站”。我们有幸成为张老的弟子，传承他的学术思想，聆听张老教诲，应用疏调气机理论指导临床起到事半功倍的疗效。
更年期综合征又名围绝经期综合征，中医名为“绝经前后诸证”，一般妇女45岁以后，卵巢功能衰退后一系列的证候群，是妇女自育龄期过渡到无生育能力的历程，其生理病理机制是卵巢内卵泡枯竭或残余卵泡对促性腺激素丧失反应。卵泡停止发育，雌激素分泌减少，子宫亦不再活跃，无周期性变化，生育能力丧失。
更年期综合征患者临床症状诸多。一般可见：月经紊乱，先期或后期或周期紊乱几月一行，或一月几行，经期延长，或闭经，或点滴不畅，或崩中漏下不止，大部分患者有心烦易怒，心悸，潮热烘热汗出，或骨篜潮热，失眠焦虑抑郁，城市头痛，耳鸣、眩晕，情绪波动大，腰背疼痛，手足麻木疼痛、骨质疏松等。
几千年前中国古人就研究得很透彻了，这和现代研究国际惯例妇女更年期平均年龄４９岁吻合。我国城市和农村妇女绝经年龄有差异，城市平均４９.５岁，农村４７.５岁。
更年期妇女卵巢功能减退乃至衰竭导致雌激素和孕激素减退，下丘脑-垂体-性腺轴之间失去平衡和制约，从而引发系列植物神经功能紊乱症状和神经精神症状，以及代谢紊乱。钙的脱失诱发诸多症侯群。
中医早在《黄帝内经·素问·上古天真论》就阐明了女性生长、发育、生殖、衰老（生、长、壮、老、已）的七年一轮的周期性变化规律，是由“天癸”即元阴，肾精的初生，上升、平衡（充匀）、下降、衰少、枯竭的自然发展规律。
中医学认为“肾为先天之本”。“肾藏精、“主骨”、“主生殖，生长发育”。脾为“后天之本”“气血生化之源”。肝“藏血主疏泄”。肾阴亏虚是更年期综合征（绝经前后诸证）病机核心。妇女进入更年期后肾阴亏虚各脏腑功能减退，肾中所藏真阴逐渐减少，虽有后天水谷之精充养，但肾气由盛转衰的规律无法阻止，我们今天的养生各种手段虽可延缓衰老也但无法抗拒大自然的生、长、壮、老、已的规律。阴损及阳，下元亏虚，肾阳虚衰则脾失温煦，运化不健则湿聚痰生。肾气不足肾精亏耗则冲任失养而月经失调；阴不敛阳虚火上扰，阴阳平衡失调，则潮热阵发。肾阴亏虚，水不涵木，则肝阳上亢，头昏目眩，视物昏花，双目干涩；肝失疏泄则情绪不宁，焦虑抑郁，肝郁化火则烦躁易怒，口苦心烦，痰火扰心则失眠、心悸。
张老认为，更年期妇女因家庭，工作，社会各种压力，加上肝肾亏虚阴阳平衡失调一系列的身体和心理的不适应且是相当长一段时间治疗调理和适应才能调整好，所以医生要有较高的专业素养，给患者讲清楚症状产生根源，让患者充分信任我们配合治疗和建立积极健康生活方式很关键。
本病错综复杂，涉及多个脏腑，且虚实夹杂，寒热错杂，症状多样。但我们要抓住矛盾的主要方面，分清主次。经老师指导和多年临床观察分析，更年期综合征（绝经前后诸证）主要病机是肾阴亏虚，水不涵木，虚火上炎；肝郁脾虚，痰湿内生，肝失疏泄，脾失运化，痰火扰心等。
本病的治疗原则是补肾（滋肾阴、补肾阳或阴阳双补）为主，疏调气机（疏肝理气健脾化湿）为辅，佐以宁心安神，滋阴降火；养血祛风，强筋健骨。
治疗本病可用疏调宁坤汤，疏调宁坤汤的基础方剂如下：
柴胡10g、香附10g、郁金10g、
丹参10g、川芎10g、枳实10g、
白芍12g、白术10g、茯苓15g、
山药20g、淫羊藿15g、薄荷6g、
甘草6g、山茱萸15g、肉苁蓉15g、
女贞子15g、墨旱莲10g、鳖甲20g。
临床加减见潮热烘热汗出，腰膝酸软，耳鸣眼干，咽干，月经量少，色红，舌红少苔，脉细数等阴虚火旺可加知母、黄柏、地骨皮、生地、麦冬。汗多加龙骨、牡蛎、麦芽。失眠加炒枣仁、合欢皮、夜交藤、五味子。月经量多，加仙鹤草、阿胶、炒艾叶、熟地等。若形寒肢冷，带下清稀量多，面色晄白，喜热恶凉，舌淡胖而水滑，脉沉缓等阳虚者加仙茅、巴戟天、补骨脂。阳虚寒盛者加附子、肉桂、鹿角胶。若神疲乏力，纳呆便溏，脘腹胀满苔白腻脉沉细等脾虚者加苍术，厚朴，鸡内金，砂仁、陈皮、半夏、麦芽。口苦心烦加栀子、丹皮等。
验案举隅如下：
李某某，女，52岁，农民，2020年3月25日就诊。
主诉：闭经10月，焦虑、失眠、心悸6月，加重3月伴头昏。月经紊乱2年，时而两三月一行，时而一月两行，时而漏下不止，2019年5月末次月经，2019年5月便出现焦虑、失眠，烘热、出汗、烦躁、易怒，心悸，血压波动，经西医治疗，间断服用降压药和抗焦虑药疗效不佳。近3月加重，伴头痛，心悸，气短乏力，全身不适，四肢肩背疼痛，情绪不稳，急躁易怒，遇事想不开，面色晦暗，口干苦，纳差，耳鸣，小便短黄，大便干结，舌红苔薄黄，脉沉细弦。既往无高血压、糖尿病病史，一年来血压波动，间断服用降压药，曾做24小时动态心电图示：频发室早，血压150/90mmHg。
诊断：绝经前后诸证
辨证：肾阴亏虚，肝郁化火
治法治则：滋补肝肾，平衡阴阳，疏肝解郁
处方：疏调宁坤汤加减，具体如下：
醋柴胡12g、白芍12g，香附12g、
炒枣仁15g、丹参15g、枳实12g、
山药20g、淫羊藿12g、茯苓15g、
山茱萸15g、熟地15g、龙骨30g、
牡蛎30g、黄柏12g，知母12g、
杜仲12g、栀子12g、甘草6g
7剂，每两日一剂，龙骨牡蛎先煎半小时，余药冷水浸泡半小时后煎煮30分钟，取汁200ml，共煎四次。四煎药汁相混，冷藏，服时煮沸，每日3次。嘱患者每天练习“八段锦”，并长期坚持。
2020年4月10日二诊，服药后诸症减轻，睡眠改善不明显，原方加五味子5g以安神，7剂。
2020年4月25日复诊，症状明显改善，焦虑失眠减轻，头昏心悸除，情绪舒缓，纳可，烘热症除，时有盗汗，面色红润，心情开朗，服中药后停服抗焦虑和降压药，血压136/75mmHg。守二方继续药10剂。
2021年春节前电话随访患者恢复正常，嘱长期坚持“八段锦”锻炼。
体会：更年期(绝经前后诸证)综合征是与妇女从壮年到衰老的过渡期，目前各种临床表现多样，与女性承受工作学习，家庭等压力不断加大有关。每天临床都要看许多更年期综合征（绝经前后诸证）患者，可以说各式各样的患者都有，但我遵从张老的指导，首先医生要有中医药的“文化自信”，有各种理论基础，耐心给患者讲解此病的病因病机，和分析症状产生的根源，让患者充分信任我们，配合治疗，曾经有患者对我讲“医生我一见你病就好了一半了”，有患者信任，在加上好的技术，不少疾病都能攻克。在错综复杂的症状面前要抓住疾病的主要矛盾，即肾虚，在由此而衍生的其他次要病机肝郁脾虚，运用好云岭疏调气机学术理论思想指导辨证思维，肾虚为主肝郁脾虚为辅兼夹阴虚火旺，气虚，痰湿，血虚血瘀等兼夹证。治疗上“一体两翼”的疏调气机理论贯穿始终，处方用药灵活多样，但万变不离其宗。总以补肾，疏肝理气健脾。临床多立其功，菲薄之思与资同行共享，不足之处请指正。