『消化系统』处方：肝硬化腹水--朱良春

甘淡补脾治肝腹水朱良春老师治疗肝硬化腹水，自成特色，擅长用庵闾子、楮实子为主，随证加味，前者微辛微开，微苦微降，行水散血，温平和调，后者甘寒养阴，补虚养肾，益气利水，二药合而补中去水。配合早年研制之“复肝丸”(今之复肝胶囊)保肝治本，温养疏导，有逐水力避攻劫、化瘀务求平和，甘淡补脾、补中去水之特色，每每缓中取胜，为治疗肝腹水另辟一途，值得探索，现简介如下。肝肾阴虚伍甘淡四君黄芪蟾怀山慢性肝病多见肝肾阴虚为主要病机，随着病程迁延，清阳不能敷布，阴精不能归藏，最后导致肝腹水，乃责之阴损及阳或阴阳两竭。所以朱良春治疗此型腹水和早期肝硬化肝肾阴虚型用“一贯煎”化裁有所不同。用药不独滋肾养血，多兼顾平调脾胃或甘淡补脾，以助运化功能。同时根据气滞、血瘀、水阻的偏盛，配伍各异，且方简效宏，突出庵闾子、楮实子为主药。“阴虚腹水”有肝肾阴虚和阴虚湿热两型之分。肝肾阴虚者病程较长，多面如蒙尘，两颧黧黑，形体消瘦，或胁下、下腹满痛，面额部、鼻准部多血缕、血痣，易见齿衄、鼻衄，或有低热，口干，肤燥，大便干或溏，小溲赤少，舌红绛，苔光或花剥，脉细弦或弦大而空。此型腹水朱良春一般以庵闾子、楮实子配伍“四君子汤”，去甘草加怀山药，或加切合病证之药，如选用北沙参、珠儿参、杏仁、枇杷叶、鲜石斛、芦茅根等润养开肺，助气化以利小便(乃因气化源由阴以育)。曾治张某，女，肝腹水已久，面色晦滞如蒙尘，因妊娠后期发现两下肢肿未及觉察，分娩后6日，腹仍臌大如箕，两下肢高度浮肿，纳呆腹胀，小溲赤少，形体消瘦，两颧鼻准部显见血缕，舌红少苔，舌边有瘀斑，脉细弦，B超诊为肝硬化腹水。朱良春辨为血臌隐伏已久，证属肝肾阴虚，肝脾血瘀癖积，水湿凝聚，运化失司。正虚邪实，补正则壅中，攻邪则伤正，法拟攻补兼施，补中去水，徐图效机。药用庵闾子、楮实子、山药各15克，生黄芪、党参、茯苓、炒白术各12克，干蟾皮3克，赤小豆、葫芦瓢各30克。另嘱每日鲤鱼一斤，或鲫鱼一斤(去肠杂)，赤小豆100克，清炖(少放盐)佐膳。药服8剂，复诊询知，药后尿量增多，腹水逐日消退，胃纳亦增，精神较振。原方再进15剂，腹水全消，自觉颇安，嘱服复肝胶囊合“二至丸”，气阴双调而收全功。血臌已久，又值产后，气血肝肾亏虚更甚，纯补无益，峻攻不耐，此方乃攻补兼施，补中去水之典范。方中庵闾子能“化五脏瘀血，行腹中水气”，且微辛微开，微苦微降，行水散血。楮实子益气利水，甘寒养阴，补虚养肾，得庵闾子有温平和调、散结消肿、补中去水之功，虽有久服滑肠之说，但有山药为伍，久服何惧其滑乎。山药甘平，为气阴两补之品，有补脾益肺、固肾涩精、敛带止泻之功，合参苓术补脾健中以助运化。生黄芪、茯苓、赤小豆、葫芦瓢均健脾利水消胀，又以《千金方》中鲤鱼、赤小豆汤佐膳，既可补正利水，又能健脾醒胃。更值得一提的是蟾皮用治肝腹水，蟾皮辛凉，颇能消积散毒，利水消胀，其有效成分和蟾酥相似，民间单方有用一味鲜蟾皮治肝腹水。方中用庵闾子、楮实子伍四君子汤加生黄芪、山药、赤小豆、葫芦瓢，寓有甘淡补脾之意。甘淡补脾是治疗脾阴虚之基本法则，肝病日久，常服苦寒香燥之品，多脾阴亏损。盖脾阴亏虚则肝木失养，运化失司，水湿内停或虚热内扰，血络受损。故治疗肝肾阴虚型腹水，用甘淡补脾之法，乃是仲景“治肝先实脾”之变法，此乃用药之奥妙所在也。阴虚湿热“消毒丹”慎用速尿昏迷防朱良春指出阴虚湿热型肝腹水症，既有肝肾阴虚，而又有脾胃湿热壅阻，虚实夹杂，清浊相混，湿热不得下行，导致腹水坚满，养阴则碍湿，祛湿又伤阴，治疗颇为棘手。但临床应知虽有阴虚各种见证，而湿热交阻则是主要方面，湿热不化，阴虚难复，腹水难消。故朱良春每拟补中去水之楮实子、庵闾子合清热解毒、祛湿化浊之“甘露消毒丹”加减。曾治吴某，男，腹水7个月，经中西药治疗病反加重，口服“速尿”无效，需注射“速尿”方能维持小便，纳呆便溏，面色晦黄，目黄，伴鼻衄，口干，形体消瘦，舌质红绛，边有瘀斑，舌苔厚腻稍黄，脉细弦，自觉皮肤灼热。朱良春辨为阴虚，湿热交阻，症情复杂，拟投楮实子、庵闾子合“甘露消毒丹”化裁。药用滑石12克，黄芩10克，茵陈15克，藿香8克，连翘10克，石菖蒲6克，薄荷2克，川木通6克，射干10克，川贝母10克，郁金15克，楮实子15克，庵闾子10克，白蔻仁2克。另以琥珀末、沉香末、蟋蟀研末装胶囊，日吞3～5克。服药后，尿量渐增，内蕴之湿热、疫毒分化，气化枢机得以调正。盖气化则水行，“速尿”周日内即改为口服，半个月后停服，尿量增至每日1000毫升，守服上方出入3个多月，黄疸、腹水全消。此方滑石、木通、茵陈利湿解毒，合庵闾子行水散血，楮实子益气利水；薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利，拨动气机，调整升降，疏里宣外；黄芩清热，川贝开郁下气，豁痰养阴，且有清气益气开上窍以通下窍之妙；连翘轻清透热散结，得贝母可解郁毒；加郁金疏泄肝胆，降气降火，气火降则痰血亦各循其所安之处而归原矣。对阴虚湿热型肝腹水患者出现之齿衄、鼻衄颇为合拍。“甘露消毒丹”本治湿热郁蒸，夹秽浊搏于气分，原书载治发热、目黄、胸满、丹疹、泄泻等。此方微苦而不大苦，清利而不燥利。朱良春合用庵闾子、楮实子用治阴虚湿热交阻之肝腹水颇为合拍。笔者仿用此法近年来治疗多例肝腹水阴虚湿热型、症情较重者，均用朱良春之琥珀、沉香、蟋蟀散并食疗佐膳法，每收满意疗效。朱良春告戒吾辈，肝肾阴虚型或阴虚湿热型在治疗过程中不可妄行攻下，乃因阴虚易火旺，极易伤络出血，如妄行攻下，则容易引起大出血而致生命危险。阴虚湿热证型，病情虚实交结，反复较多，妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如过用“速尿”之类药，必须警惕。脾肾阳虚温脾肾大剂益母随证增朱良春指出，肝病日久，疏泄不及，损及脾肾，以致命火不足，气化失司，渐成腹水。证见面色 白，神疲怯冷，纳呆脘痞，腹胀大、下肢浮肿，大便溏或次数多，尿少，舌淡苔白，脉多沉细等肾阳不足症，均宜温肾培本为主。曾治季某，男，48岁，患者腹胀已月余，曾有慢性病毒性肝炎史，肝功长期损害持续3年，叠经中西药物治疗，效不显著，来诊时，面色晦滞，胁痛脘痞，纳差便溏，尿少，双下肢轻度浮肿，精神萎顿，脉弦细，白腻苔，B超查肝脾肿大、腹水。证属脾肾阳虚，治以温补脾肾，益气化瘀，佐以利水。药用庵闾子20克，生黄芪30克，当归10克，制附片6克，干姜2克，茯苓15克，生白术30克，仙灵脾10克，丹参15克，另用益母草100克，泽兰叶30克煎汤代水煎药。连服10剂，小便量增多，腹胀减轻，足肿消退，纳眠均安。继原方去益母草、泽兰叶加炙鳖甲30克，山药20克，配合“复肝丸”，守方3个月后，自觉无不适，肝功能复查正常，即停服汤药，嘱守“复肝丸”以善其后。随防3年，一切正常。肝硬化一旦出现腹水，则提示病人晚期，乃脏气大虚之后果，其病位虽在肝，而治疗应重脾肾。朱良春总以养正消积为大法，上案脾肾阳虚为显，朱良春用桂、附、干姜、仙灵脾温煦脾肾之阳，重用黄芪补肝脾之气，并以大剂量益母草、泽兰、庵闾子化瘀行水，腹水消退更速。腹水消退后，以“复肝丸”善后，疗效稳定，且较巩固。盖温补肾阳，有补火生土之意，故温肾即所以补脾，但必须注重温补药之用量，尤其是姜附之量，必须慎酌，故温补药疗效全在审时度势，灵活运用也。清初医家喻嘉言指出：“单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致。而泻脾之药尚敢漫用乎？盖传世诸方，皆是悍毒攻劫之法，伤耗元气，亏损脾胃，可一不可再之药，纵取效于一时，倘至腹肿则更无法可疗。”喻氏创拟治臌三法：“培养一法，乃补益元气是也；招纳一法，升举阳气是也；解散一法，开鬼门、洁净府是也。”三法虽不言泻，而泻在其中。朱良春取喻氏三法、立方之意，结合四君子汤加味，自创甘淡微温治臌法，用“四君黄芪蟾山药”合治臌达药庵闾子、楮实子配用千金方食疗法，治肝肾阴虚型腹水。用“甘露消毒丹”化裁治阴虚湿热型腹水，此与肝病大家关幼波所谓“见水不治水，见血不治血，气旺中州行，无形胜有形(即以无形之气而胜有形之血水)”不谋而合，均可谓治病求本之真知灼见。（邱志济）                                               ⒈肝肾阴虚伍甘淡，四君黄芪蟾淮山 慢性肝病多见肝肾阴虚为主要病机，随着病程迁延，就会使清阳不能敷布，阴精不能归藏，最后导致肝腹水，乃责之阴损及阳或阴阳两竭。所以朱师治疗此型腹水和治疗早期肝硬化肝肾阴虚型用“一贯煎”化裁有所不同。用药不独滋肾养血，多兼顾平调脾胃或甘淡补脾，以助运化功能。同时根据气滞、血瘀、水阻的偏盛，分别选伍达药且方简效宏，突出庵闾子、楮实子为主药。“阴虚腹水”有肝肾阴虚和阴虚湿热两型之分。肝肾阴虚者病程较长，多面如蒙尘，两颧黧黑，形体消瘦，语声低怯，或胁下，下腹满痛，面额部，鼻准部多血缕，有血痣，易见齿衄，鼻衄，或有低热，口干，肤燥，大便干或溏，小溲赤少，舌红绛，苔光或花剥，脉细弦或弦大而空。此型腹水朱师一般以庵闾子，楮实子配伍“四君子汤”去甘草加淮山药，或加切合实际之药，如选用北沙参，珠儿参，杏仁，枇杷叶，鲜石斛，芦茅根等润养开肺，助气化以利小便。(乃因气化源由阴以育)曾治张某，女，32岁，肝腹水已久，曾有慢肝史，面色晦滞如蒙尘，因妊娠后期发现两下肢肿未于觉察，分娩后六日，腹仍臌大如箕，两下肢高度浮肿，呼吸短促，纳呆腹胀，小溲赤少，形体消瘦，两颧鼻准部显见血缕，舌红少苔，舌边有瘀斑，脉细弦，查肝功能，麝浊11单位，麝絮(+++)，锌浊28单位，谷丙转氨酶100单位，B超查肝内光点回声增强增粗，血管网络欠清，触诊肝脾胁下均扪及3厘米，B超诊为肝硬化腹水。朱师辨为血臌隐伏已久，证属肝肾阴虚，肝脾血瘀癖积，水湿凝聚，运化失司。正虚邪实，补正则壅中，攻邪则伤正，法拟攻补兼施，补中去水，徐图效机。药用庵闾子15g、楮实子15g、淮山药15g、生黄芪12g、党参12g、茯苓12g、炒白术12g、干蟾皮3g、赤小豆30g、葫芦瓢30g。另嘱每日鲤鱼一斤，或鲫鱼一斤(去肠杂)赤小豆100g，清炖(少放盐)佐膳，药服8剂，复诊询知，药后尿量增多，腹水逐日消退，胃纳亦增，精神较振，效不更方，原方再进五剂，腹水全消，自觉颇安，嘱服复肝胶囊合“二至丸”气阴双调而收全功。 按：血臌已久，又值产后，气血肝肾亏虚更甚，纯补无益，峻攻不耐，此方攻补兼施，补中去水之典范。方中庵闾子能“化五脏瘀血，行腹中水气”且微辛微开，微苦微降，行水散血。朱师实践证明治疗肝硬化腹水最为合拍。楮实子益气利水，甘寒养阴，补虚养肾，得庵闾子有温平和调，散结消肿，补中去水之特点，虽有久服滑肠之说，但有淮山药为伍，久服何惧其滑乎，淮山药甘平，为气阴两补之品，有补脾益肺，固肾涩精，敛带止泻之功，合参苓术补脾健中以助运化。生黄芪、茯苓、赤小豆、葫芦瓢均健脾利水消胀，又妙以《千金》鲤鱼赤小豆汤佐膳，既可补正利水，又能健脾醒胃，更值得一提的是蟾皮用治肝腹水，蟾皮辛凉，颇能消积散毒，利水消胀，其特殊成份和蟾酥相似，通行十二经脉并藏府，膜原，溪谷，关节诸处。《本草汇言》谓“能化解一切瘀郁壅滞诸疾，疗疳积，消臌胀”。民间单方有用一味鲜蟾皮治肝腹水，朱师配合辨证施治方中，更能发挥其利水消胀之功。方中用庵闾子，楮实子伍四君子汤加生黄芪、淮山药、赤小豆、葫芦瓢，寓有甘淡补脾之意，甘淡补脾是治疗脾阴虚之基本法则，肝病日久，常服苦寒香燥之品，多脾阴亏损，盖脾阴亏虚则肝木失养，运化失司，水湿内停或虚热内扰，血络受损。故治疗肝肾阴虚型腹水，用甘淡补脾之法，乃是仲景“治肝先实脾”之变法，此乃用药之妙蒂所在也。腹水消失后，续以复肝胶囊合二至丸调理巩固，寓攻于补，保肝治本，温养疏导，直至痊愈。 ⒉阴虚湿热“消毒丹”，谨用速尿昏迷防 朱师指出阴虚湿热型肝腹水症，既有肝肾阴虚，而又有脾胃湿热夹阻，虚实夹杂，清浊相混，湿热不得下行，导致腹水坚满，养阴则碍湿，祛湿又伤阴，治疗颇为棘手。但临床应知虽有阴虚各种见证，而湿热交阻则是主要方面，湿热不化，阴虚难复，腹水难消。故朱师每拟补中去水之楮实子，庵闾子合清热解毒，祛湿化浊之“甘露消毒丹”加减，每收满意疗效。曾治吴某，男，61岁，腹水7个月，经中西药治疗病反加重，口服速尿无效，需注射速尿方能维持小便，纳呆便粘溏，面色晦黄，目黄，两颧及鼻准部布满血缕，常有鼻衄，口干，形体消瘦，舌质红绛，边有瘀斑，舌苔厚腻有黄，脉细弦，自觉皮肤灼热，朱师辨为阴虚，湿热交阻，症情复杂，拟投楮实子，庵闾子合“甘露消毒丹”化裁，药用滑石12g、黄芩10g、茵陈15g、藿香8g、连翘10g、石菖蒲6g、薄荷2g、木通6g、射干10g、川贝母10g、郁金15g、楮实子15g、庵闾子10g、白蔻仁2g。另以琥珀未、沉香未、蟋蟀研未装胶囊，日吞3～5g。药后，尿量渐增，内蕴之湿热，疫毒分化，气化枢机得以调正。盖气化则水行，“速尿”周日内即改为口服，半月内撒去，尿量增至每日1000毫升，守服上方出入3个多月，黄疸，腹水全消。 按：此方滑石，木通，茵陈利湿解毒，合庵闾子行水散血，楮 实子益气利水，薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利，拨动气机，调正升降，疏里宣外，黄芩清热，川贝开郁下气，豁痰养阴，且有清气益气开上窍以通下窍之妙，连翘轻清透热散结，得贝母可解郁毒，《本草经百种录》谓“连翘气芳而性清凉，故凡在气分之郁热皆能已之，又味兼苦辛，故又能治肝家留滞之邪毒也”。加郁金疏泄肝胆，降气降火，气火降则痰血亦各循其所安之处而归原矣。对阴虚湿热型肝腹水患者出现之齿衄，鼻衄颇为合拍。“甘露消毒丹”本治湿热郁蒸，夹秽浊博于气分，原书载治发热，目黄，胸满，丹疹，泄泻等。此方微苦而不大苦，清利而不燥利，举重若轻，妙婉清灵。朱师合用庵闾子、楮实子用治阴虚湿热交阻之肝腹水颇为合拍。笔者仿用此法近年来治疗多例肝腹水阴虚湿热型，症情较重者，均用朱师之琥珀，沉香，蟋蟀散并食疗佐膳法，每收满意疗效，朱师告戒吾辈，肝肾阴虚型或阴虚湿热型在治疗过程中不可妄行攻下，乃因阴虚易火旺，极易伤络出血，如妄行攻下，则容易引起大出血而至生命危险。阴虚湿热症型，病情虚实交结，反复较多，妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如过用速尿之类药，必须警惕。 ⒊脾肾阳虚温脾肾，大剂益母随证增 朱师指出，肝病日久，疏泄不及，损及脾肾，以致命火不足，气化失司，渐成腹水，临证见面色恍白，神疲怕冷，纳呆脘痞，腹胀大下肢浮肿，大便溏或次数多，尿少，舌淡苔白，脉多沉细等肾阳不足症，均宜温肾培本为主，如曾治季某，男，48岁，患者腹臌胀已月余，曾有慢性病毒性肝炎史，肝功长期损害持续3年，叠经中西药物治疗，效不显著，来诊时，面色晦滞，胁痛脘痞，纳差便溏，尿少，双下肢轻度浮肿，精神委顿，脉弦细，白腻苔，B超查回声增粗、增强，血管网络欠清，肝脾肿大，腹水。证属脾肾阳虚，治以温补脾肾，益气化瘀，佐以利水，处方：庵闾子20g、生黄芪30g、当归10g、制附片6g、干姜2g、茯苓15g、生白术30g、仙灵脾10g、丹参15g、另用益母草100g、泽兰叶30g煎汤代水煎药。连服10剂，小便量增多，腹胀已松，足肿消退，纳眠均安，继原方去益母草、泽兰叶加炙鳖甲30g、淮山药20g，配合“复肝丸”(次服3g，日两次)，守方3个月后，自觉无不适，肝功能复查正常，即停服汤药，嘱守“复肝丸”以善其后。随防3年，一切正常。 按：肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期，乃脏气大虚之后果，其病位虽在肝，而治疗应重脾肾，朱师总以养正消积为大法，此证脾肾阳虚为显，朱师用桂、附、干姜、仙灵脾温煦脾肾之阳，重用黄芪补肝脾之气，并以大剂量益母草，泽兰、庵闾子化瘀行水，腹水消退更速。腹水消退后，以“复肝丸”善后，疗效稳定，且巩固。盖温补肾阳，有补火生土之意，故温肾即所以补脾，但必须注重温补药之用量尤其是姜附之量，必须慎用，故温补药疗效全在审时度势，灵活运用哉。