延期拒保记录,真的影响买保险吗?
01
被保人投保存在不如实告知,保险公司拒赔,投保人层层上诉,最终还是获得理赔;
但这个案例本身不具有普遍适用性,存在诸多不确定性,或许换个投保人或者换个法官,可能就是不一样的结果;
我在文章也有说,案例的精华在于再审判决的五大理由,对于我们买保险及维护自身权益,很具有指导意义;
这篇文章就跟大家详细谈谈。
02
依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第五条的规定:
保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。
所谓投保人明知,是指投保人通过某种方法或者手段实际了解有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括“应知”的事实。
这是再审判决给出的第一条理由;
核心知识点是:
应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括“应知”的事实。
我们在什么时候可能会用上它呢?——在理赔的时候;
一个简单的例子:
一位伙伴2年前因为肺炎住院过,现在来买重疾险,本身住院已经超过2年,并且肺炎在健康告知中也没有询问,所以他判断自己是符合投保告知的,就买了;
很不巧,在等待期后不久就确诊患有甲状腺癌了;
保险公司理赔调取了该伙伴既往肺炎住院的病历资料,出院诊断的确为肺炎,但是住院期间的甲状腺超声检查提示有甲状腺结节;
保险公司以投保时未如实告知有甲状腺结节拒赔了...
但是该伙伴的确不知道当时住院检查结果有甲状腺结节,并且他是肺炎去住院的,出院诊断也只有肺炎;
你觉得保险公司拒赔有道理吗?
按再审判决的理由一来说,保险公司拒赔是没道理的;
虽然甲状腺结节的确是被保人投保前已经发现的异常,按投保告知要求的确不符合,按道理,被保人是“应该知道”有甲状腺结节的;
但是,住院期间医生并没有告知被保人甲状腺检查结果有结节,出院诊断上也没有写,再更极端一点,假设出院小结上也没有任何地方写有甲状腺结节,那甲状腺结节就不是被保人“明知”的;
应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括“应知”的事实。
那被保人虽然没告知甲状腺结节,也不能认定存在不如实告知。
我认为,了解这一知识点还是非常重要的;
毕竟我们住院,会做各种各样的检查,的确一些不重要的检查异常医生不会告知我们,我们也无从知道,但按投保告知来说确实不符合,保险公司也会以此拒赔;
当我们知道上述知识点后,就有能力去质疑保险公司拒赔的合理性,切实维护自己的合法权益。
03
依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>司法解释(二)》第六条的规定:
投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。
这是再审判决给出的第二条理由;
核心知识点是:
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。
关键字是:概括性条款;
我们打开任意一保险产品的健康告知,都会有类似下面这样的健康询问:
“甲状腺疾病”、“心脏疾病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”、“慢性肾脏疾病”、“性病”...这些都是概括性条款;
比如说精神疾病,它是一个非常宽泛的概念,哪些疾病属于精神疾病,哪些疾病不属于精神疾病?
这需要有专业医学知识的人才能判断,对于普通消费者根本没有能力做出准确回答;
比如说,焦虑症算不算精神疾病?强迫症算不算精神疾病?
如果投保人认为焦虑症不属于精神疾病而买了该份保险,而保险公司将来又以焦虑症属于精神疾病拒赔,那显然对于投保人是不公平的;
保险公司作为专业的一方,本可以明确在健康告知中询问是否有焦虑症,但却通过概括性询问精神疾病,减少自身责任,增加消费者告知范围及难度,对消费者不公平;
所以说,以上健康告知中概括性的询问,按照司法解释(二)第六条,即使有相关疾病,我们也都可以忽略,因为:
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。
04
经营人身保险的保险公司不应当利用投保人的告知义务而免除自身“健康体检“的责任。
这是再审判决给出的第三条理由;
一些伙伴看到这一条说,如果真按这一条,那所有的不如实告知都必须赔付,因为我们在网上买保险都没有要求体检;
显然,这样理解是不对的;
因为,与此对应的还有另外一句话:
投保人不应当利用保险公司健康体检而免除自身如实告知的责任;
保险公司不体检是保险公司的“错”,可以认为是保险公司不体检纵容了消费者不如实告知,所以要承担一定的后果;
这一条可以是投保人不如实告知辩护的理由之一,但不起决定作用。
05
《保险法》第十六条
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
从立法本意上来看:
只有未如实告知内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人才有权解除合同;
也就是说,并非只要保险人询问,投保人未如实告知,就会产生不利的法律后果,而是必须询问的内容足以影响保险人评估风险。
这是再审判决给出的第四条理由;
核心知识点是:
并非只要保险人询问,投保人未如实告知,就会产生不利的法律后果,而是必须询问的内容足以影响保险人评估风险。
这一条对我们买保险有什么用?
它可以解答我们一个问题:
有延期、拒保、加费记录,是不是就买不了保险了?
按照投保要求来说,基本上是的,几乎所有的保险在健康告知中都会询问“既往是否有延期、拒保、加费...”
但作为消费者的我们会感觉很冤枉;
比如说,乙肝携带者购买某重疾险加费承保了,现在来买定期寿险;
本身要买的定期寿险乙肝携带者是符合投保要求可以买的,但却有加费记录,就不符合投保告知买不了...
如果我们先买定期寿险,再去买重疾险加费承保,两款产品都能买到;
仅仅是因为购买顺序不同,就产生了完全不一样的结果,这合理吗?
就某一个体来说,不论是否有加费记录,他自身的健康状况没有变化,那保险公司的承保风险也没有变化;
那是不是可以认为,延期、拒保、加费记录即使没有如实告知,对后续理赔也不会产生影响呢?
因为按照保险法的规定:
并非只要保险人询问,投保人未如实告知,就会产生不利的法律后果,而是必须询问的内容足以影响保险人评估风险。
而不论是否有延期、拒保、加费记录,被保人的健康状况没有发生变化,保险公司的承保风险也没有变化,也就不存在影响评估风险。
如果保险公司就是认定“延期、拒保、加费记录”影响核保结论了呢?
那只有法庭见,保险公司负有举证义务。
06
保险人有权解除合同,但解除权自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。
这是再审判决给出的第五条理由;
关键字:30日;
这一条对我们消费者来说也非常的有帮助;
有伙伴买保险,有健康异常,业务员说不用告知,然后就听了业务员的没有告知,可在网上看了相关文章后,会非常担心自己买的保险有效性;
一些伙伴会来咨询我怎么办?
我的建议通常是让打保险公司客服电话进行补充告知;
但会遇到一种情况,保险公司客服会让他们自己联系自己的业务员到当地柜台进行补充告知;
问题回到了起点...
实际上,这种情况,只要你打了客服电话明确说是做补充告知的,并且把异常情况进行了补充说明,就算做到了补充告知;
至于客服有没有把你的补充告知信息转交给公司核保部门进一步处理,就是保险公司内部问题;
只要距离你打电话告知超过30日,不论补充告知的信息是否影响核保结论,保险公司都丧失了解除合同的权利。
所以,你记录好给保险公司拨打电话的时间就可以了,如果将来保险公司以不如实告知拒赔,就告知他们已经打电话做过补充告知,让他们去找通话记录。
07
可能会有伙伴认为我这篇文章有点诱导大家不如实告知的意思;
真不是,暂不说我没有必要往我自己身上揽这么大的风险,更何况以上分享的内容也都有法律条文的依据;
之所以分享这些,更重要的是,就我在保险公司每天遇到的、听到的来说,保险公司确实会在某些方面有意无意侵犯消费者的合法权益;
比如,上篇文章案例分享的保险公司超过30天才解除合同;
30天丧失解除合同权,我不相信保险公司理赔员连这最基本的知识点都不知道,更多的是他们认为消费者不知道,所以超过30天仍然要解除合同;
再比如,健康告知中的概括性询问;
我同样不相信,设计保险产品的专业人士,会不知道在健康告知中用概括性条款法院是不支持解除合同的;
但是,你会发现几乎所有的健康告知中都或多或少的含有概括性询问;
单纯在健康告知中询问也就算了,毕竟法律没有禁止这样询问;但是在理赔时,保险公司还是会以没有如实告知概括性询问内容而拒赔;
之所以这样做,同样是他们认为消费者不知道,先拒了再说;
再比如,
应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括“应知”的事实。
每个人住院都会做一系列检查,发现一些异常也绝对超级常见,也同样会有很多伙伴不知道自己住院检查有异常;
但是,在理赔时,又有哪个公司会去判定投保人未告知的内容是属于“应知”的事实,还是“明知”的事实?
但还要提醒的是,
即使这篇文章告诉你,如实告知的内容仅限于“明知”的事实,健康告知中概括性询问可以不用理会,那也不代表你在投保时真的可以这样做;
因为,保险公司在理赔时对于不如实告知,首要的处理原则是:先拒赔了再说;
如果你想获得理赔,不可避免的要跟保险公司发生纠纷,甚至对簿公堂,我想这并不是各位伙伴在买保险时想要的;
但了解以上保险知识仍然必要;
至少在万不得已的那一刻,能让我们知道保险公司的理赔结论是不合理的;然后有能力去维护自己的合法权益。